病历书写规范资料教程.pptVIP

主治医师查房记录书写要求 (48h) 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 首次查房记录时间要求 主治医师查房记录书写要求 病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次 一般病人：每周1?2次 主任医师查房记录书写要求(72h) 首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院） 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——7天内 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 与手术相关病历的书写要求 手术前一天 与手术相关病历的书写要求 手术后 术后首次病程 1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况 住院病历书写规范 骨伤科：谢静萍 入院记录 首次病程 出院记录 病程记录 目 录 入院记录 1 入 院 记 录（ 24h ） 家族史 兄弟姐妹需注明人数 体格检查 专科检查 首次病程 2 时间***** 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。 医生签名*** 病程记录 3 目录 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 病程记录书写要求 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况） 病程记录书写要求 三级查房记录书写要求 一 病情的分析意见 三 预后的判断 二 重要医嘱及更改医嘱的理由 * * * * * * * * * * * *