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(临床毕业实习监护室实习
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
入院护理评估单(一)
姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4岁 床位号 2019 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街778号 入科时间2015.9.25 入院诊断 急性支气管肺炎
医疗费用支付方式:?医保□自费联系人: 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型:□普通 □产科?儿科
入院方式:?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置:□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理 资料来源:□病人? 家属□ 其他
入院介绍:?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生?护士长□其他
生命体征:T□口?□耳□腋 36.3 ℃ P 106 次/分HR 106 次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm
简要病情:
患儿,女,3岁11个月,因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好,面色正常,咳嗽不多,有痰不易咳出,服软,胃纳一般,无恶心呕吐,尿量中,肢端温。
心理社会精神评估:平静/合作?是□否 婚姻 否 文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识:□完全认识 ?部分认识 □不认识
是否接受医护计划健康指导:□否 ?是 □部分接受 情绪(病人自诉、外在表现): 平稳
住院顾虑:?无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 )近期个人重大事件:?无 □有(结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式:?口语言 口文字 口手势 表达与理解能力:?良好 口差 与人交流:?良好 口差吸烟:口不吸 口吸(每日 支,已吸 年) 口已戒( 年)
饮酒:不饮? 偶饮口 大量口 (每日 两 酒) 口已戒( 年)药物依赖/药隐:?无 口有 吸毒:?无 口有 过敏史:无? 有口(过敏药物/物品名称 过敏反应表现 )曾患疾病 曾做过手术
家属态度:?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮:Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分90 坠床/跌倒评分11 坠床/跌倒告知书?
疼痛:评分 0 (部位 性质 持续时间 间隔时间 其他:
神经系统:意识:?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化:?无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统: 咽充血:?无□有 咽痛:?无□有 咳嗽:□无?有 咳痰:□无?有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 ?胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:?正常 尿频:□无□有 尿急:?无□有 尿痛:?无□有 □失禁 其他
排尿方式:□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多:?无 □有
消化系统:食欲: ?正常□不振□增加 恶心:?无□有 呕吐:?无□有 腹胀:?无□有 腹痛:?无□有 腹泻:?无□有( 次/日) 排便:?正常 □便秘
口腔黏膜:口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 ?无□有
感觉:视力正常? 视力低下□(左/右) 失明□(左/右) 其他 听力正常? 听力下降□(左/右) 失聪□(左/右) 其他
皮肤:?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿(部位 程度
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