甲状腺结节的诊断与处理教学文稿.ppt

常见颈部肿块——转移性肿瘤 约占颈部恶性肿瘤的3／4， 为寻找原发癌①首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。 ②从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。 ③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90％以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。 ④从病理学诊断推断原发癌。 上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。 常见颈部肿块鉴别诊断表 1、颌下颏下区 颌下腺炎，颏下皮样囊肿 2、颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤 3、颈侧区 （1）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤 （2）多发性肿块 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移 锁骨上窝 转移性肿瘤胃癌在左侧，单发或多发 甲状腺结节的处理 甲状腺结节的病因分类 甲状腺结节的临床意义 甲状腺结节的临床鉴别诊断 甲状腺结节的检查和处理 各种不同甲状腺结节的处理 甲状腺结节的临床意义 病因不同，治疗各异。病人和医生最关心的问题莫过于甲状腺结节是否为癌。事实上，根据许多大系列报道，甲状腺结节中恶性肿瘤只占5%[1]。而多数属于良性病变，避免不必要的手术是有临床意义的。现在采用细针抽吸活检（fine-needle aspiration，FNA）、高分辨力的超声检查、高敏感的促甲状腺素（sTSH）测定、左旋甲状腺素（LT4）抑制试验等进一步提高了鉴别良性和恶性结节的能力，使对甲状腺结节的处理更加合理。 甲状腺结节的临床鉴别诊断 仔细询问病史和进行体格检查是诊断疾病的基础。鉴别甲状腺结节的性质也不例外。 良性结节一般无症状，被他人或自己偶然发现。所有病人都要询问过去有无接受放射的病史，尤其是儿童期头颈部放疗的病史。年龄是影响甲状腺癌的重要因素，20岁以下，60岁以上者更可能患甲状腺癌。虽然女性甲状腺结节患病率远高于男性，但男性甲状腺癌的患病率比女性高出2～3倍。此外，提示恶性病变者还有：甲状腺癌的家族史，迅速增大的甲状腺肿块，出现声音嘶哑。然而良性肿瘤也可伴有声带麻痹，出现声音嘶哑。体检提示恶性病变者有：结节坚硬，触之不痛，固定地邻近组织，局部淋巴结肿大等。 甲状腺结节伴明确的或亚临床（sTSH降低）甲亢常提示结节为良性。但也有Graves病甲亢伴随甲状腺癌的报告，罕见，常为冷结节。 淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎虽可发展为甲状腺淋巴癌，但很罕见，多见于老年妇女，甲状腺突然迅速增大，常伴有局部压迫症状。 甲状腺结节的检查和处理 近年来国外已用FNA取代同位素扫描，作为首选检查。 历史上，同位素扫描曾作为甲状腺结节的首选检查。冷结节增加恶性病变的危险，热结节可排除癌。然而，大量材料表明冷结节中仅有10%～15%可能是恶性，而温结节中也有10%的可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。同位素扫描缺少特异和精确性，不能很好地鉴别结节的病变性质。同时，同位素扫描使病人接受相当量的放射性物质。 同位素扫描在以下病情时仍有应用价值。①临床上摸到结节，sTSH低（提示亚临床甲亢），扫描可帮助识别是否为热结节；②确定甲状腺肿的大小；③评价胸骨后甲头腺肿；④测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿，卵巢甲状腺肿；⑤甲状腺癌转移的检测和治疗。 甲状腺结节的检查和处理 FNA获得的细胞除标本不够致不能诊断的失败组（约15%）外，其余的85%可分为三组：良性，约占70%（53%～90%）；可疑，约占10%（5%～23%）；恶性，约占5%。 最常见的良性细胞学诊断是胶质结节或良性甲状腺结节。其他的良性诊断包括囊性病变、淋巴细胞性（桥本氏）甲状腺炎[7]、亚急性（肉芽肿性）甲状腺炎。恶性细胞学诊断包括乳头状癌、未分化细胞癌和转移癌，其中乳头癌约占恶性病变的70%～80%。可疑病变包括这些标本提示但不能肯定是恶性者，即事实上不能下结论的发现，其中最常见的是滤泡细胞肿瘤，仅根据