课件：呼吸衰竭和休克的识别.pptVIP

* * 肾 尿量 正常1~2ml/（kg.h），每小时小于1ml/kg提示肾灌注差或低血容量。 膀胱原来所存尿量不计在内 反映肾小球滤过率 肾血流量 重要脏器灌注 休克的主要体征 皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷 外周脉搏减弱 毛细血管充盈时间延长（在正常环境温度下） 意识状态的改变 尿少 血压 休克早期诊断的线索 容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准 用原发病不易解释的心率增快 过度通气和呼吸性硷中毒 休克中值得注意的几个问题 严重心动过速，但血压正常 生命体征异常，但医师因病人意识状态尚可而麻痹 不可解释的酸中毒 一般评估程序 望 观察意识状态 触 心搏、脉搏是否有力皮肤温度、毛细血管再充盈时间 听 血 压 测 尿量 体格检查注意事项 心血管直接体征心率脉搏血压 终末器官灌注脑皮肤肾 脓毒性休克诊断 1. 感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项。 （1）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）;（2）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克; （3）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（表2）; （4）毛细血管再充盈时间≥ 3秒（需除外环境温度影响）; （5）尿量 1 ml / (kg . h) ; （6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 感染性休克（脓毒性休克）失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降。 收缩压 该年龄组第5 百分位或 该年龄组正常值2个标准差。即： 1~12个月70 mmHg， 1~10岁70 mmHg +[2×年龄（岁）]，≥10岁90 mmHg  休克的治疗 液体复苏（1） 目的：扩容改善微循环 补充血容量 输送药物 液体选择：等渗晶体液（NS、林格氏液） 胶体液（血浆、右旋糖酐） 碳酸氢钠（pH值7.25） 血（Hct 30%) 糖  输入含糖液的危害 5％葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 高糖致高渗血症 休克患儿多有应激性高血糖 脑 渗透性利尿 低血糖者 给糖0.5g/kg 另外途径给与 液体复苏 第一小时快速输液 用0.9%氯化钠溶液，首剂20ml/kg，10～20分钟输完。经评估若循环无改善，继续用第2剂，第3剂，每剂10～20 ml/kg，最大量40～60 ml/kg。 注意：心肺功能 、剂量不足 继续和维持输液 继续输液用1/2～2/3张液体，6～8小时内按5～10ml/（kg.h）输入。 维持输液用1/3张液体，24小时内按2～4ml/（kg.h）输入。可能要维持数日。 有关液体复苏中的几个问题 如在1小时内经3次静脉输注液体总量已达60ml/kg，病情仍无好转怎么办？ 应①气管插管保护呼吸；②置中心静脉导管监测中心静脉压；③给予正性肌力药物多巴胺15ug/（kg.min） 用什么液体复苏最好？ 晶体液、胶体液均可 。首先是给予液体，选什么液体应以后考虑。 何时停止液体复苏？ 当出现肝大，肺部罗音，中心静脉压上升，即应停止 。  量：需多少给多少 强调稳妥扩容 充分扩容≠超量扩容 理由 毛细血管通透性增加 血管扩张、血液重新分布 入量减少，丢失增加 速度：20～60ml/(kg.h) 分批给 量与速度均取决于心功能及休克不同阶段，否则易致肺水肿。应监测CVP 纠正酸中毒 过去：强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒 现在：主张晚用，少用，慎用 强调： 开放气道的重要性 轻—中度酸中毒 不主张用碳酸氢钠 重度酸中毒可在维持输液阶段用，使血ph达7.25即可不使用高渗性碳酸氢钠 输血 ：当红细胞比容30%可输血，使血红蛋白100g/L 即可 血管活性药物 根据血液动力学正确选择药物 低血压：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素 血压正常：多巴酚丁胺 扩容后效果好 注意给药途径、快速输送 用量个体化 如何稀释以利快速计算 血 管 活 性 药---升压药 低血压儿童液体复苏时首选多巴胺（2008版） 对多巴胺效果欠佳者可选用肾上腺素或去甲肾上腺素 多巴酚丁胺仅用于心功能不全者 多巴胺和多巴酚丁胺最好不