腹痛的临床诊断思维精品.ppt

急性腹痛的临床诊断思维 公会中心卫生院 陈艺华 一、腹部的范围 上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌 腹部的脏器 消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。 泌尿系：肾、输尿管、膀胱 女性：子宫、输卵管、卵巢 其他：脾、肾上腺、腹膜 一、急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 主编 二、对腹痛机制的认识 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血 内脏痛 内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。特点： 弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。 主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。 前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。 躯体痛 躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。 壁腹膜受刺激后产生的疼痛。 定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。 伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。 牵涉痛 内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定 位较准确。 胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。 腹痛按病因分类 　　1、 外伤性 ①腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；②腹壁及腰部外伤致腹痛；③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。 　　2、炎性和非炎性 ①炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。 　　3、精神心理性①各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。 按病情分类 　　1、急性腹痛 ：如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。 　　2、慢性腹痛： 如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。 腹痛按系统分类 　　1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。 　　2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。 　　3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。 　　4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。 　　5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。 　　6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。 　　7、泌尿系统 急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。 　　8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。 　　9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。 　　10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。 三、腹痛的诊断 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史特点 体格检查 辅助检查 综合分析 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 病史（一）一般情况 　　年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛（受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等；男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。 病史（二）疼痛的特点 （1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤