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胆石症 倪雷雷 胆道系统的解剖 1、肝内胆管 2、肝外胆道 （1）左右肝管和肝总管 （2）胆囊管 （3）胆总管 （4）胆囊（胆囊底、胆囊体、胆囊颈） 胆囊的解剖 胆囊的功能 胆囊包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能 胆结石发生率 胆石病是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率为7%，随年龄增长发病率也增高。B型超声检查自然人群的胆石发生率达10%左右，有逐年增高趋势。女性高于男性一倍左右。70年代以前，我国的胆石病中最早的胆管结石占大多数，现在发生了变化，胆囊结石的比例明显增高，与胆管结石之比为1:5:1，这与营养、卫生条件改善有密切联系。 胆结石的分类 胆固醇类结石 胆色素类结石 混合性结石 胆结石的分布 1、胆囊结石 2、肝外胆管结石 3、肝内胆管结石 罹患胆结石的危险因素 种族 年龄 性别 肥胖 家族史 胆结石的病因 脂类代谢异常 。 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能障碍 致石基因及其他因素 胆石症的临床表现 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞升高 血清总胆及结合胆红素增高 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高 尿胆原降低或消失 粪胆原减少 B超（首选） PTC及ERCP CT、MRI及 MRCP 右上腹痛甚至是胆绞痛,在油腻饮食或睡眠 时体位改变诱发或加重，痛可牵至右肩背，呈阵发性，多伴恶心、呕吐 消化不良等胃肠症状，多误认为“胃病” 症状 体征 右上腹可有明显的压痛、肌紧 张或反跳痛 墨菲氏征阳性 影像学检查 几种常见急腹症疼痛的鉴别 急性阑尾炎 ①具有典型的转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，可伴有恶心、呕吐，腹泻等， ②当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。 ③治疗：阑尾切除术 . 急性小肠梗阻 ①典型的痛、吐、胀、闭四大症状 ②腹部可见蠕动波和扩张的肠袢，听诊肠鸣 音亢进， ③立位腹平片见小肠扩张并见明显的液气平面。 ④分型：轻型，保守治疗，即可痊愈，但因进一步查找原因（除外肿瘤等）。重型，危及生命，应积极手术治疗。 急性胰腺炎 ①病因暴饮暴食或饮酒后发病，胆结石病。 ②症状：上腹偏左侧腹痛，腹痛剧烈，大汗淋漓，难以忍受，辗转反侧，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。 ③诊断：化验血尿淀粉酶升高 ④CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。 ⑤胰腺炎分型：轻型，易恢复，并发症少，重型，病情凶险，死亡率高（大于20%） 胃十二指肠溃疡穿孔 ①患者有溃疡病史 ②突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，疼痛呈刀割样，难以忍 受。 ③体格检查有明显的腹膜刺激症（腹部呈硬板样，拒按），肺肝浊音界缩小或消失。 ④X线检查膈下游离气体可确诊。 ⑤治疗：及早急诊手术. 胆结石并发症 并发症比率 有症状的胆结石 无症状的胆结石 急性胆囊炎 15% 5% 亚急性胆囊炎 5% 2% 慢性胆囊炎 85%~95% 50%~90% 胆囊穿孔 2% 0.6% 气肿性胆囊炎 1% 0.3% 胆囊瘘管 3% 0.1% 胆结石性肠梗阻 1% 0.3% 胆囊癌 1% 0.3% 胆结石的治疗 胆囊结石 腹腔镜下胆囊切除术（LC） 胆囊切除术适应症 ①结石数量多及结石直径≥2~3cm ②胆囊壁钙化或瓷性胆囊 ③ 伴有胆囊息肉＞1cm ④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎 ⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术 胆结石的治疗 肝外胆管结石 （1）胆总管切开取石、T管引流 （2）胆肠吻合术 胆结石的治疗 肝内胆管结石 （1）胆管切开取石 （2）胆肠吻合术 （3）肝切除术 T管拔除后产生胆漏的常见原因 （1）消瘦体型，大网膜薄小无法包绕T管； （2）由于胆道结石原因患者饮食受限可致贫血、低蛋白血症、长期营养差 （3）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔积液； （4）肾病使用激素药物等； （5）术中过分解剖胆总管影响血运、胆总管周围积血、积液甚至化脓感染影响周围组织及网膜包绕； （6）术中T管选择太粗，缝合张力大，甚至误缝T管管壁，腹腔内T管潜行过长或扭曲，违背最近最直原则； （7）手术部位炎性反应轻，窦道不形成或形成不良； （8）关腹前腹腔喷洒防黏连性药物 如何预防胆漏 （1）全身情况差如贫血、低蛋白血症、年老体弱、合并慢性疾病等情况，病情允许时尽可能术前纠正，充分准备后手术。术后应延长T管留置时间，至少4周以上，可先间断夹闭T管，逐渐过渡至完全夹闭2d以上，若无不良反应可常规T管造影后予以拔除。 （2