自体动静脉内瘘并发症处置.pptx

自体动静脉内瘘常见并发症的处理; ;常见并发症;1.血管狭窄;1.4 干预指征：狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 1.5干预方法：①经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张和支架植入（DSA或超声监视）；②外科手术。 1.5.1血管腔内球囊扩张治疗 基本设备：穿刺针、精细导丝、鞘管、扩张球囊、压力泵。 基本步骤： ①建立球囊扩张入路：穿刺点及狭窄血管区域皮肤施以局部麻醉，穿刺针指向狭窄部位刺入内瘘血管回血，置入配套导丝，退出穿刺针，沿导丝置入内衬有扩张管的Y型鞘套管，退出导丝及扩张管，以60.25IU/Kg肝素进行肝素化。 ②将球囊送到目标区域：沿鞘套管放入与球囊配套的精细导丝，在X线或超声监视下确认精细导丝已越过狭窄部位，沿精细导丝放入扩张球囊。 ③扩张狭窄血管：确认球囊位于狭窄部位后，用压力泵以每2秒增加1个大气压的速度向球囊内缓慢注入混有造影剂的生理盐水，参照球囊的工作压力和爆破压，尽可能扩张球囊至狭窄消除，保持10-30秒，缓慢放气使球囊回缩。01;1.5.2疗效判定标准：①技术成功标准：残余狭窄小于30%；临床成功标准：能顺利完成一次以上血液透析。 注意：经PTA处理后，血管狭窄复发率高，对3个月内复发2次或以上，建议支架置入!;2.（急性）血栓形成 动静脉内瘘血栓形成往往有解剖结构异常的基础，血管狭窄是造成血栓形成的主要原因，另外低血压、脱水、高凝状态、感染、内瘘使用不当也是造成血栓形成的原因。 一旦血栓形成，应及时处理，临床常用方法有：手法按摩、药物溶栓、溶栓导管溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建。 2.1 Fogarty导管取栓 原则:取栓先静脉端开始，再取动脉端。 方法：纵向切开血管0.8-1.0cm，通过切口插入 Fogarty导管，确定导管球囊已越过血栓部位，从导管尾部开口注入生理盐水充盈球囊，保持球囊充盈状态，将导管轻轻拉出，可见血栓被球囊带出，此过程可反复，并用肝素盐水冲洗，直至血栓清除干净。 注意：动静脉内瘘再通后，需立即行影像学检查，发现狭窄所在部位，及时处理，避免血栓形成复发！;3.静脉高压征;4.动静脉内瘘血管瘤;4.动静脉内瘘血管瘤; 定义：利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘。 对于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。 处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘重建等。 目前环阻法缩窄内瘘流出道最常见，有金属戒环环阻、线圈环套术、人造血管环阻术，其中人造血管环阻法术式相当简单、术后效果明显。; 定义：AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。 机制：动静脉内瘘建立后，内瘘血流量过大，动脉血流向低阻力的静脉，造成原来由动脉供血的组织缺血。???体动静脉内瘘发生率73%，内瘘位置越高，发生率越大，但大部分无症状。05.png 临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：根据病人临床症状和体征，采用保守治疗、手术治疗。 ;①处于0级或1级阶段：可先采用扩血管药物治疗，平时注意保暖，对高龄、糖尿病、动脉硬化等高危人群，进行密切监测。 ②处于2级或3级阶段：考虑手术处理，根据具体病因而定。 吻合口近心端动脉局部有狭窄，首选PTA。加大动脉血流，改善肢体缺血和动静脉内瘘血流量。 由于尺动脉血液通过掌动脉弓流入动静脉血管引起缺血，可结扎动静脉内瘘吻合口远心端的桡动脉，阻断窃取途径。 内瘘流量过高者，可采用内瘘限流术。;7.感染;Thanks