腹腔镜疝修补术教案.ppt

腹腔镜疝修补术临床应用 目的 总结我院腹腔镜完全腹膜外疝修补( totally extraperitoneal hernia repair, TEP) 成功手术经验技巧, 为该手术的推广普及提供借鉴。 腹股沟疝是一种常见病，疝修补术多种多样。疝外科发展经历了经典的前路张力修补(包括Bassini、McVay、Shouldice 疝修补) 、已臻成熟的无张力修补(包括Lichtenstein、Gilbert 疝修补) 和在无张力修补基础上发展起来的腔镜技术修补(经腹腹腔镜和腹膜外内镜疝修补) 三个阶段。我院从2005年10月至2007年6月开展腹腔镜下全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal,TEP）92例，取得良好效果。 方法 回顾分析该院2005 年10 月至2007 年6 月92例病人,中转7例，余85例行TEP 手术病例, 年龄18~79 岁, 平均 56 岁, 包括直疝 例21次, 斜疝 72 例次, 其中单侧疝 70例, 双侧疝 19例,复发 3例，合并胆囊结石2 例。结合作者手术经验, 详细阐述分析TEP 手术方法、步骤、难点技巧。 完全腹膜外补片植入术( totally extraperitoneal ,TEP ) TEP具体方法如下:脐部下缘偏患侧切开1 cm长弧形切口,左右小拉钩掀开偏向一侧,分离至腹直肌前鞘,切开前鞘,掀开腹直肌至后鞘,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分离后,插入10 mm Trocar,接上气腹机注气,维持压力在12～14 mmHg左右,腹腔镜直视下用腹腔镜镜头分离腹膜前间隙,直视下放置另两个5 mm Trocar,位置在脐下4 cm及脐与耻骨连线中下1 /3处。放入分离钳或电凝剪，分离出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨疏韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管和精索。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理,如斜疝疝囊已进入阴囊,也可完全游离疝囊，也可将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理。置入足够大补片,覆盖腹股沟区,摊平后钉合固定。在解剖过程中若分破腹膜,应予修补,防止术后肠管与补片粘连;若腹内漏入CO2 多还可以在安全处插入气腹针放气,以防术后不适。 结果 85例成功完成手术, TAPP 1 例, TEP 85例,7例中转开放手术,其中2 例完成疝修补后即时行腹腔镜胆囊切除术(LC)，1例行双侧甲状腺次全切除术。手术时间56～125 min ,平均57 min。术中出血少,无术后出血、尿潴留及感染等并发症;疼痛轻,所有患者均未用止痛药物,手术当晚即离床活动。5 例出现阴囊气肿;8 例出现血清肿,其中2 例穿刺抽液后消失,另6 例自行吸收。住院时间2－14 d, 平均6d。术后1～7d出院,平均7～10d恢复正常活动。随访1－19个月无复发。 我院已将TEP作为腹腔镜腹股沟疝手术的常规首选术式,取得了较好的效果,积累了丰富的经验。现代疝手术要求达到修补术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。 关于腹腔镜腹股沟疝手术适应证,我们认为成人的腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,疝囊不是太大者, 特别是复发疝均可以行TEP术 不能够耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及气腹者、有重度出血倾向以及时间比较长,估计有肠管坏死的嵌顿疝及有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者,应慎用腹腔镜修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修补手术相比具有以下优点: ( 1 ) 术后疼痛轻, 无需服用镇痛药; ( 2 ) 术后恢复快, 一般次日即可下床活动, 术后1周即可恢复正常活动; ( 3 ) 对双侧疝、复发疝的治疗最为适合。 ( 4 ) 另外，单侧腹股沟疝患者往往健侧存在未被发现的隐匿疝，一侧经手术修补加强后，健侧变得相对薄弱，增高的腹内压力完全作用于健侧，形成对侧疝。 5 ) 它是在无张力状态下进行修补的, 不需强力缝合, 不破坏腹股沟管解剖结构, 减少了损伤； ( 6 ) 术后复发率低。 其主要缺点为: ( 1 ) 费用较高,患者需要有一定的经济基础； ( 2 ) 技术操作较复杂。 本组有8 例出现手术后阴囊腹股沟区血清肿,占9.4 % ,2 例需穿刺抽液治疗。 阴囊气肿为腹腔镜疝修补术特殊的并发症,本组出现5例(5.8% ), 本组患者术后均未注射止痛药物，术后24小时疼痛评分明显好于开放组，且病人术后无腹股沟区慢性疼痛。 笔者在对1 例曾行一侧腹腔镜疝修补的患者进行另一侧开放疝修补术后观察，发现开放疝修补(Lichtenstein术)手术后患者疼痛明显，且持续时间也明显延长，自我感觉不如腹腔镜疝修补术后恢复顺利。其它腹腔镜手术严重的并发症,如戳口疝、内脏血管损伤、肠梗阻等均未出现。 为预防复发，我们认为应 （1）