腹腔镜胃癌根治术教案.ppt

腹腔镜胃癌根治术   王珠 2016-11-15 前 言 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50% 胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比例约2:1 胃的解剖 胃位于腹腔左上方。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷为胃小弯。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。 胃的邻近组织：贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的横结肠、右上方的肝脏、上中部左后方的脾脏、胃底上方的膈肌、大弯侧后上方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。 胃的血管：胃的血液供应源于腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大弯走形的两条动脉弓形成。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉 病 因 环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。 分期分型 分期：1、早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下层，无淋巴结的转移。2、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期；癌变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期。 分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。 胃癌的临床表现 上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水 腹腔镜的手术方式 1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 病例 患者，男，53岁。因进食干硬食物后哽咽感，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，诊断为胃癌。T：36.6℃，P ：88次/分 R：20次/分 血压：120/76mmHg。胃镜：距门齿36cm以下，延及胃底可见不规则隆起，质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。 手术体位 取分腿位，双腿各外展15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。 用物准备 1.器械:剖腹器械包、胃肠包、LC器械及管道、镜头、荷包钳、肠钳2把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳 2.一次性物品：电刀、纱布、缝针、棉球、引流管、石蜡油、 1#4#7#缝线、荷包线、八根针、镜套2、可吸收线、吻合器、闭合器等 3.仪器设备：腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀 洗手护士的手术配合及要点 洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。 准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。 递11号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 Trocar 洗手护士的配合 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。 进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀 洗手护士的配合 手术步骤： 首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm，递锁扣夹结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣夹结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎胃左血管 用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。 胃的解剖 胃的解剖 洗手护