肾动脉数据库CRF表-外周血管疾病与顽固性高血压学术之窗.DOC

1 病人标设和联系 {Ccom} 中心网址@____________________ 术者___________；填表人___________ {Name} 患者姓名__________ ;{Id} 病案号_________; {Tel1} 电话1_________________; 电话2_________________; {Patient} 患者网址/Email电子邮箱@___________________; 通信地址@________________________________________ ; 邮政编码@_____________ {Follow1} 术后1个月随访日期___/__/__ {Follow2} 术后3个月随访日期___/__/__ {Follow3} 术后6个月随访日期___/__/__ {Follow4} 术后12个月随访日期___/__/__ {Follow5} 术后18个月随访日期___/__/__ {Follow6} 术后24个月随访日期___/__/__ {Follow7} 术后30个月随访日期___/__/__ {Follow8} 术后36个月随访日期___/__/__ {Follow9} 术后42个月随访日期___/__/__ {Follow10} 术后48个月随访日期__/__/__ {Follow11}术后54个月随访日期__/__/__ {Follow12} 术后60个月随访日期__/__/__ 2 人口学资料 性别（男性1 女性0 ）; 年龄___ ; 出生日期___/__/__; 民族（汉1 回2 满3 壮4 其他5）; 其他民族名称@____; 身高cm____; 体重kg___._ ;体重指数____._ 3 危险因素详情 糖尿病（有1 无0）;糖尿病病程年数___; 高脂血症（1有 0无）; 高脂血症病程年数____; 吸烟史（有1 无0）, __支数/天 , 吸烟年数___, 是否戒烟（有1 无0）, 戒烟年数____; 饮酒史（有1 无0）, __克/天,饮酒年数____,是否戒酒（有1 无0）, 戒酒年数______; 4 病史特征点 高血压发病年龄（岁）__ , 高血压病程（年）__ ,未服降压药时收缩压最高值___mmHg, 未服降压药时舒张压最高值____mmHg; 恶性/顽固性高血压（是1 否0） ; 长期相对稳定高血压骤然加剧（是1 否0）; 服用ACEI/ARB后血肌酐上升超过0.5mg/dl(44.2umol/l)（是1 否0 不详2）; 肾脏长径小于10cm或两肾长径相差1.5 cm以上（是1 否0 不详2）; 原因不明的肾功能不全（是1 否0）; 突发一过性肺水肿（是1 否0）; 是否正在服用他汀类（是1 否0）, 名称____________,剂量@_________ 用法@__________ 是否正在服用肾脏毒性药物（是1 否0）, 名称@____________,剂量@_______ 用法@_______ 5 伴随心肺肾疾病 症状性外周动脉疾病（有1 无0）,四肢动脉阻塞患肢数 (0, 1 , 2, 3, 4）__;脑卒中史（有1 无0） ;脑卒中属性（出血1, 缺血2）; 颈和椎动脉阻塞患支数(0,1,2,3,4）__; 冠心病（有1 无0）;冠状动脉阻塞支数（0,1,2,3,4）__, 心绞痛（有1 无0） {心功能不全（有1 无0）; {NYHA} NYHA分级（1,2,3,4）__; 肾炎或肾病史（有1 无0）;症状性瓣膜病（有1 无0）; 症状性肺病（有1 无0）. 6 体格检查要点 右上肢收缩压____mmHg,右上肢舒张压____mmHg, 左上肢收缩压____mmHg,左上肢舒张压____mmHg; 右下肢收缩压___mmHg,右下肢舒张压____mmHg, 左下肢收缩压____mmHg ,左下肢舒张压___mmHg; 右侧脉搏波传播速率pwv____（cm/s）,左侧脉搏波传播速率pwv_____（cm/s）; 右侧踝臂指数ABI_.__ , 左侧踝臂指数ABI_.__ ;脐周血管杂音（有1 无0）; 颈部血管杂音（有1 无0） 7 关键辅助检查 尿蛋白定性（无0, +1, ++2, +++3）; 尿微量白蛋白____mg/;与尿微量白蛋白同一次尿所测的尿肌酐值____（umol/l）; 尿白蛋白/尿肌酐（mg/g）______ ; 血清肌酐_____umol/l,估测肾小球率过滤eGFR _____（ ml/min/1.73m2 ）; 尿素氮____mmol/l ; 血钾浓度_