化疗约定—建立工作联盟5-12.pptxVIP

上海2008年5月6日~12日 初级组 模块1心理治疗约定建立工作联盟 法兰克福z. hl. Geist医院心身医学部门主任: Dr. W.Merkle w.merkle@em.uni-frankfurt.de决定过程：心理治疗的约定在初次访谈时我们既要进行诊断同时还要进行治疗。在昨天演讲的结尾部分我们关注的问题是如何判断是否为动力性治疗的适应征。昨天Elzer教授重点介绍了治疗的适应征。如果经过判断决定进行治疗，我们必须澄清一些治疗规则，这些规则对于展开进一步治疗非常重要。而且在治疗开始前与患者交流这些规则也是非常重要的。在从初次访谈向正式治疗转变的过程中，要尽可能地保证一定灵活性，尽量创造自由的氛围，这样做会给患者带来希望。同时，必须建立治疗框架，从而确保有个良好的工作条件。治疗框架:患者应该对以下问题有个大致概念，如治疗过程会持续多久，是否你打算给患者进行短期心理治疗（几周），或动力性心理治疗（几个月至几年），或精神分析治疗（几年）。在治疗初期，治疗师应该考虑到患者有随时停止或终结治疗的自由。 决定过程：心理治疗的约定治疗框架:如果你一周可以安排１小时以上的时间做治疗，最好将治疗时段分散开来，例如可以在一星期开始时安排一次治疗，临近周末时安排另一次。治疗师必须和患者协调好财务情况：应该告诉患者支付精神分析治疗的相关法规，包括公众健康保险和私人健康保险的支付情况。你必须明确告诉患者总的治疗时间所需要的费用，而且为了减少付诸行动的行为发生，你必须事先和患者协调好关于错过正常约定治疗时间会发生的情况。 决定过程：心理治疗的约定你应该向患者澄清当其错过治疗约定时可能发生的情况，是否他必须为错过的治疗支付费用，或者你规定在约定前多长时间取消治疗是不用付费的。但这有可能导致许多严重的付诸行动。如果你在进行密集型精神分析治疗，最好向患者解释清楚治疗过程中尽量不要有较长时间的中断，这样，在可能的情况下患者就可以调整自己的假期安排以适应你的安排。应该告诉患者在紧急情况下如何能与你联系，例如应该告诉他在治疗时间外的什么时间可以打电话给你，或给你留言。 建立工作联盟：患者的工作自由联想:最常用于让患者进行自由联想的交流方式是对他说：“说说看目前浮现在你脑海里的是什么？”患者会认为这句话的意思是：“说说看你正在想什么？”然而如果你的指导语是：“当你的感受呈现在意识里时告诉我它们是什么”，很多患者必然会呈现很多理性的思考。 (Glover 1955 page 300)这些治疗前的手续，如严格的费用支付程序、预约安排、假期安排等，往往会引起大多数患者不舒服的感觉，而这些手续问题和治疗的基本规则问题又都是在同一时间、同样的语气下进行讨论，协约的各项条款又是如此紧密联系，如费用设定，以及中断治疗或错过治疗以后的处理程序等，以至于很容易将基本规则误认为是合同。面对治疗，患者原先的焦虑被进一步加强，因为他不得不面对要将自己隐藏最深的秘密暴露给一个陌生人这样让人难以适应的场景。但是当他们被告知治疗基本规则时，许多患者会想起他们原先打算保留的秘密，而我们如果有幸的话，会在后面的治疗中听到他们诉说。 建立工作联盟：患者的工作自由联想：最初，患者对诉说自己不会感到有很大乐趣。弗洛伊德试图通过一个故事来说明为什么患者不可以保留自己的秘密：如果St. Stephan教堂能够为越南流浪汉建立治外法权难民营，那么那里正是他们应该呆的地方 (Freud 1916/17, p.288)。会正如弗洛伊德（１９３７）所述，在遵守治疗规则问题上不可避免会有一番挣扎吗？而对该问题具有决定性作用的是患者如何体验这些基本规则，很显然他们的体验不可能像往常一样，而是具有情景性和程序性的：基本规则越神圣，反对的力量就越强烈。有许多自我坚持的方法。精神分析经验告诉我们患者很多时候会有“口是心非”的象征性的表现：许多患者会保留一些秘密很久，甚至是永远。 建立工作联盟：患者的工作 自由联想:如果我们知道彻底的诚实是被内在阻抗所阻止的，那么还要求患者诚实的意义又在哪里呢？要求绝对的诚实只会增加患者不良的意识和无意识的罪恶感，并给治疗带来负作用。我们不断发现挑战治疗规则是不会有任何结果的，但我们宁愿允许有些例外，而希望并相信与患者建立信任的关系后患者能够有更多的安全感而愿意告诉我们他隐藏至深的秘密。弗洛伊德似乎有同样的体验：“当治疗师和这些刚开始做精神分析治疗的患者签署协约，并通过协约告诉其重要的常规的治疗规则时，这些协约的作用是多么小啊” (1913 c, p.135)。这会使严格的义务“你必须说出所有事情”改变为内在的自由“你可以说出所有的事情”。建立工作联盟：患者的工作 移情：移情会发生在所有人际关系中，这个事实使弗洛伊德的发现更加具有广泛意义。然而，最初他是通过在治疗过程中的观察来给移情下定