脑血管病培训.ppt

中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 诊断鉴别诊断 1. 诊断 其他类型脑血管病 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) (3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索-- CT检查 病史 实验室检查 脑出血的治疗原则 就地治疗 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 防治并发症 手术治疗 一般治疗 内科治疗 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 一般治疗 控制高血压 保持血压 180／100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药 控制脑水肿、降低颅内压 20％甘露醇 250m1，静脉滴注（30min），每日2-4次 甘油果糖 250-500ml，静脉滴注，每日1-2次 速尿 20-40mg，静脉注射，每8-12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次 防治并发症 感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合征 脑耗盐综合征 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 1、脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等（壳核出血30ml） 2、小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室脑池受压消失 脑干受压急性阻塞性脑积水征象 3、重症脑室出血导致梗阻性脑积水 4、脑叶出血, 特别是AVM所致占位效应明显者 手术治疗:手术适应证 神经外科手术禁忌： 1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干 问题-止血药物的应用（非常规使用） 对于高血压性脑出血，神经内科不常规使用止血药物 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物 蛛网膜下腔出血 临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的50%-80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见 临床特征 发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激征表现突出* 临床表现 突然发生“爆裂样”头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿： C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的并发症 再出血（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊液吸收循环障碍）： 急性阻塞性脑积水 交通性脑积水，发生较晚，1 - 2周后出现 实验室辅助检查 CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段 外侧裂、四叠体池出现高密度影 急性蛛网膜下腔出血的CT表现 DSA示后交通动脉动脉瘤 AVM的 DSA表现 SAH治疗 治疗目标： 避免SAH再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择： 安静、绝对卧床休息4-6周、避免激动 抗纤溶药物的使用 脑血管痉挛治疗 病因治疗（DSA后手术或介入治疗） 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%） 发现动脉瘤 SAH预后 病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者近1/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25% 临床特征 辅助检查 出血性卒中的鉴别 脑出血 蛛网膜下腔出血 常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤、AVM 发病年龄 中老年 50岁 青壮年 起病状态 活动、激动时 活动、激动时 进展情况 急（小时、分）