腹腔镜胆囊切除术后并发症地外科处置.ppt

案例 2 腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史 双肝管空肠吻合术 术后胆管造影 案例 3 腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史 已完成的双肝管空肠吻合术 术后胆管造影 腹腔镜胆囊切除术后肝总管损伤 案例 4 患者行肝总管置管术， 管在其他部位 已完成的双肝管空肠吻合术 优秀的外科技术, 早期认识和处理类似案例是成功的关键 充足的训练, 专注和团队合作 使腹腔镜胆囊切除术安全可行 合理选择患者，同时结合 如果你能够梦想 你就能实现 沃特·迪斯尼 ` * * * A, B 胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放 部分胆总管损伤25% 直径, 肝床漏 E4 迟发性术后狭窄 孤立的左或右肝管狭窄 胆总管损伤，胆总管闭塞 C, D 胆总管切断损伤(伴或不伴动脉损伤) 右侧部分导管离断 肝总管侧面受损 E 1,2,3,5 胆总管缺陷损伤(伴或不伴动脉损伤) 胆总管损伤25% 直径 肝总管距分叉处≤ 2 cm离断 minor lesions Siewert Strasberg I II III IV 图解胆道损伤分类 胆源性并发症的预防 仔细解剖 术中胆管造影 复杂病例时早期转为开腹/选择其他方式 降低损伤风险的技巧 避免胆总管附近电烧灼 避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离 保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离 必要时使用30°镜 优先使用双极电刀/超声刀等 仔细解剖 b. 充分暴露胆囊后面组织结构 a. 术中彻底评估： 从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。 向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部; 仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊 降低损伤风险的技巧 仔细解剖 胆囊下面观 “保障安全的重要视野” 胆囊上面观 可能降低胆道损伤的风险* 许多研究者推荐常规使用 一些研究者质疑其成本-效益/效力** *Traverso L. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006 **Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury. JAMA 2003 2. 选择性使用术中胆管造影 降低损伤风险的技巧 3. 考虑替代方案: 转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影 当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。 急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。 Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005. 降低损伤风险的技巧 Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):32–7. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):763–70. 胆漏可能术中可见或怀疑 评估严重性，寻找相关血管损伤 简单损伤(胆囊管漏, 胆囊床漏, 部分胆管撕裂伤)可以初步修复 —若外科医生有这类经验 胆源性并发症：诊断和处理 复杂损伤 Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):32–7. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral patter