理赔知识相关.ppt

理赔申请表 （需退回收据的，请在申请表醒目位置写明） 保险合同原件 银行自动转账授权书 （填在被保险人栏；工商银行需要存折复印件；CEB及CPA每次理赔均需提供银行存折复印件） 病历原件、出院小结原件 医药费收据原件 （若只赔HI，则可提供有公司复印章或医院财务章的收据复印件） 检查、化验报告原件 曾报警方处理的保险事故，需提供警方处理意见书原件；若为工伤则提供工伤事故处理报告原件 理赔申请表 保险合同原件 门(急)诊病历卡原件、出院小结或死亡小结原件 各项检查、化验报告原件 （申请ADD还需X光片及报告） 被保人的户籍注销证明原件、户口簿原件 被保人的死亡证明原件、丧葬或火化证明原件 受益人身份证原件、和被保人关系的证明文件 若为申请癌症保单（包括CI中的癌症疾病）还需提供病理报告原件 曾报警方处理的保险事故，需提供警方处理意见书原件；若为工伤则提供工伤事故处理报告原件 银行自动转账授权书 （重大理赔款常规以现金/现金支票支付） 不符保险合同中意外的定义（外来、突发、非疾病、单独且直接） 就诊医院与保单条款所规定的医院定义不符。MR的医院定义：24小时营业有行医执照的医院即可（一级医院、24小时营业的民营医院都可以），不包括门诊部、诊所、卫生室等。 病史记录遭涂改、内容不完整（如无诊断） 距意外事故首次发生日超过180天后因该意外就诊的费用不赔 已发生的意外医药费用小于保险合同约定的免赔额（一般为100元） 保险事故发生在保险合同生效前或失效后 门诊疾病申请意外医药费 非正规收据原件（正规收据应有当地财务部门的监制章） 未投保MR附加合同 其他保险公司或社会机构已赔偿部分不赔 自费药（自费狂犬疫苗可赔）、伙食费、陪客费、验伤费、咨询费及其他项目不明的费用不赔 保险合同中规定的责任免除范围 自残自伤 因故意挑衅或其他故意行为而导致的伤害 酒后驾车或无证驾驶 药物过敏（外伤治疗时用药后过敏也不赔）、食物中毒 牙齿修复或整形（牙外伤赔到根管填充） 医疗事故、视力矫正、美容手术（但如大面积烧伤后局部疤痕收缩影响功能者除外） 脊椎间盘突出症 先天性疾病或畸形 非因意外伤害致有伤口而继发的细菌或病毒感染（如自述眼有异物，诊断结膜炎，但检查未见异物或伤口则拒赔；又如手指肿痛就诊，自述洗鱼时被刺伤，诊断手指感染，但检查未见手指有伤口则拒赔） 非保险合同生效或最后一次复效90天后所发生的症状和疾病（注意：意外理赔无90天等待期概念；2003年之前的保单等待期为30天） 就诊或入住医院与保单条款所规定的医院定义不符（相应医院定义：具有系统性诊疗程序或手术设备的二级或二级以上综合性和专科医院，不包括观察室、联合病房和康复病房） 非正规收据原件（正规收据应有当地财务部门的监制章） 门诊因病就诊费用申请住院保障的理赔 住院天数小于保险合同约定的免赔日数 住院未满24小时，拒赔HI 同一住院原因HI给付最高180天为限 非手术室内进行的治疗（常见的有激光、微波、胃肠镜、体外震波碎石、癌症的放射治疗等） 无治疗作用的手术或创伤性检查（常见的有内窥镜检查、冠状动脉或脑动脉造影、淋巴结活检等） 保险事故发生在保险合同失效后 投保时已除外的疾病或脏器 自费药、床位费、伙食费、陪客费、验伤费、咨询费、其他项目不明的费用不赔 其他保险公司或社会机构已赔偿部分不赔 保险合同中规定的责任免除范围 中暑、屈光不正、精神疾病或受酒精、毒品、管制药物的影响 妊娠、流产、分娩、不孕症、避孕及绝育手术 非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形 美容手术和外科整形手术或因任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷 投保人、受益人故意造成被保险人的伤害或被保险人自致伤害 因被保险人故意挑衅或其他故意行为而导致的伤害 酒后驾车或无证驾驶 一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗 提供的理赔申请资料不全(如无病卡、无出院小结、无收据原件等） 理赔转帐授权书填写不规范 工商银行转帐未提供存折复印件 未提供疾病的初诊病史资料（包括与申请理赔的保险事故相关或不相关的既往疾病史） 请被保险人书面详述意外事故经过 曾报警方处理的保险事故，未提供警方处理意见书原件(一般收据中多有验伤费用) 住定点卫生院未传报 提供住院费用清单（因收据中有较大金额的自费或项目不清的费用需对应清单区分后赔付可理赔费用） 宽限期内意外或住院，请交续保费后通知理赔部（超过宽限期仍未缴付保费，合同中止或失效，则拒赔。宽限期只是给客户提供的一个缴费的延长而并非保险期间的延长） 医疗费用已获得其他保险公司或社会机构的赔偿，但未提供相应赔付凭证原件 客户到保险公司领取(现金/现金支票) 注：≥一万元需与会计部预约 转帐