浙江省放射诊疗许可申请表新.docVIP

－ PAGE 42 － － PAGE 8 － 浙江省放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 法 定 代表人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交 资料 □1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） □2.《辐射安全许可证》（复印件） □3. 大型医用设备配置许可证明文件复印件（属于配置许可管理的放射诊疗设备） □4. 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 □5. 放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、放射事件应急处理预案。 □6. 放射诊