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痛病悟源(2)- 说疼悟痛 上海交大医学院麻醉与危重病系 王祥瑞 疼痛是疾病的一种症状 阑尾炎疼痛：主要位于右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。 转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，称为转移性右下腹痛，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现，无肌紧张和反跳痛 疼痛是疾病的一种症状 细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的主要因素。 阑尾是一条细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌。阑尾壁富于神经装置（如肌神经丛等），阑尾根部并有类似括约肌的结构，故受刺激时易于收缩使管腔更为狭窄。 阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，是一条终动脉，故因刺激发生挛缩或有阻塞时，常招致阑尾的缺血甚至坏死。 疼痛是疾病的一种症状 发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位 阑尾壁内层为内脏神经支配（定位不准确，对体液刺激较为敏感），外壁为躯体神经支配（定位准确，物理刺激为敏感），阑尾炎是炎症由内向外蔓延的过程，，所以先模糊，后定位准确至右下腹 疼痛是生命体征之一 “血压、脉搏、温度和呼吸”作为四大生命体征 ，1995年美国疼痛学会主席Jamea Campbell提出:疼痛应与生命四大生命体征血压、脉搏、温度和呼吸的重要性相提并论。现代医学新观念认为:“疼痛是第五生命体征 疼痛是生命体征之一 术后疼痛不给病人仅造成主观的痛苦，还对机体各器官系统造成不利的影响，例如血栓形成和心肺并发症、ICU和住院时间延长、病人满意度降低、生活质量下降等 完善的术后镇痛可以促进恢复、减少痛苦、改善心理状况，改善病情转归，包括近期转归如器官功能恢复等，以及远期转归如生活质量、整体功能，降低发展成慢性疼痛的机会 慢性疼痛是一种疾病 世界疼痛大会（IASP）提出了“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病” 世界卫生组织（WHO）于2000年提出“慢性疼痛是一类疾病” 复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，变得非常剧烈，成为难治的疼痛病 带状疱疹后神经痛、癌症后期痛、三叉神经痛、糖尿病神经病变所引起的疼痛等，疼痛对患者的伤害已超过了原发病因的伤害，或者疼痛原因不明，先前作为症状的疼痛应该当作一种疾病对待。 日本三井集团属下的三井矿业从上世纪初即开始对神冈矿山的开采，这是日本最大的铅锌矿之一。矿山排出的含镉废水经由神通川灌溉至稻田，并通过食物链积聚在流域居民体内。 在经济高速发展的日本，即1950年代后期到1970年代，环境污染导致了一系列健康危机，痛痛病与其他三大因工业污染导致、影响较大的病症，即水俣病、第二水俣病和四日市哮喘一起，被称为“四大公害病”。 日本“痛痛病”故事并未结束 ■ 2011年是“痛痛病”百年。在最早出现“痛痛病”的日本富山县，当年的律师辩护团在诉讼结束后一直在运转，为患者争取权利，督促受污土地修复 ■水稻根系无法到达25厘米以下的土壤。于是，土壤修复人员从神冈山区取走干净的土，把镉土埋到25厘米深的地下，上面覆盖净土，并在分界线填充一层坚硬的物质。这种被称为“客土”的方法非常昂贵，其费用由企业和各级政府财政按比例分别承担。《南方都市报》2010年报道援引《神通川流域污染农地复原表》的数据说，过去40年土壤修复费用共约420亿日元，折合人民币将近30亿，而这还不是终点 。 本章重点内容 急性疼痛是疾病的一种症状 疼痛是生命体征之一 慢性疼痛是一种疾病 生理功能障碍???? 植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛…… 免疫功能障碍??? 强直性脊柱炎、风湿、类风湿、皮肌炎?? 慢性运动系统退行性变??? 在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。 心因性疼痛??? 一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。 术后延长疼痛的原因 术后疤痕组织、神经的损伤和胸腹膜的粘连等因素 术后疼痛 主要由于手术切口的创伤，内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激而导致术后即刻痛，这种类型的疼痛属于锐痛，程度也较剧烈，尤其是在术后48小时期间，常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复 大多数的肿瘤痛是由于肿瘤本身的压迫、侵润或者附近组织、其他器官、系统的转移而引起，这种疼痛起初为持续性隐痛，随着时间而进行性加剧，后期疼痛轻度剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低 晚期肿瘤痛 痛觉感受器 表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对