东京都立海上公园指定管理者募集要项-东京都港湾局.DOC

（様式２） 平成　　年　　月　　日 指定申請に係る誓約書 東　京　都　知　事　殿 　　　　　 事務所所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印 　東京都立海上公園の指定管理者の指定申請を行うに当たり、下記の記載事項に相違ないことを　（　　誓約します　　?　　誓約しません　　）。 記 １　当社?当団体は東京都立海上公園指定管理者募集要項「第６　応募資格」で定める欠格条項に該当していません。 ２　当社?当団体は上記１について確認するため都が資料の提出、調査への協力を求めた場合、速やかに協力します。　また、上記の欠格条項の第６号に該当しないことを確認するため、都が必要と認める場合、警視庁に情報提供を求めることについて承諾します。 ３　当社?当団体は選定の結果、候補者として選定されなかった場合や欠格条項に該当したことにより選定外となった際に、理由等が公表される場合があることについて承諾します。 ４　指定申請を行うに当たり、当社?当団体が都に提出した書類の内容は、事実に相違ありません。 以上 ＜別　　表＞ 　排除措置対象者 １号　暴力団等経営支配者　 　役員等が暴力団員であるもの又は暴力団等が実質的に経営を支配するもの ２号　暴力団員雇用者　 　暴力団員を雇用しているもの ３号　暴力団等資金提供者 　役員等又は使用人が、暴力団等であることを知りながら暴力団等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団等の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるもの ４号　暴力団等利用者 　役員等又は使用人が、自己、自社?自団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって暴力団等を利用するなどしていると認められるもの ５号　暴力団等親交者 　役員等又は使用人が、暴力団等との間において、社会的に非難される密接な関係を有していると認められるもの ６号　その他の暴力団等関係者 　役員等又は使用人が、暴力団等であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていると認められるもの 備考 １　役員等とは、法人その他の団体の代表権を有する者（代表権を有すると認めるべき肩書きを付した者を含む。）、役員、執行役員、支店又は営業所等を代表する者（常時、契約を締結する権限を有する者を含む。）及び役員として登記又は届出が出されていないが事実上経営に参画している者をいう。 ２　使用人とは、法人その他の団体に雇用される者で、役員等以外の者をいう。 （様式３） 法　人　等　の　概　要 平成　　年　　月　　日現在 法人等の名称 （フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人等の主たる 事務所の所在地 〒 申請団体名 （コンソシアム応募の場合） □　代表者 □　構成員 （いずれかに○） 設立年月日 従業員数 資本金又は基本財産 法人等の運営理念 主な業務内容 免許?登録 （様式４） 　　海上公園施設又はこれに類する施設の管理業務実績 （直近３か年以内の主な実績） 法人等の名称　　　　　　　　　　 類 型 施設名?所在地 業務内容?運営形態 （簡潔に） 管理年度 評価※ 以下の類型ごとに記入してください。 公園維持管理業務　②湿地?干潟の管理業務　③野鳥保護や野鳥に関する指導業務 ④ 環境調査業務　⑤その他 ※公の施設の管理実績で、評価委員会による評価を受けている場合は、評価基準と受けた評価も併せて記載してください。【記載例：Ｓ?Ａ?Ｂ】 （様式５） 東京都立海上公園等指定管理者指定申請に関する質問票 　東京都港湾局臨海開発部 　　　　　海上公園課　　あて （電子メールアドレス： HYPERLINK mailto:ml-kaijokouensitei@section.metro.tokyo.jp ml-kaijokouensitei@section.metro.tokyo.jp） 平成　　年　　月　　日 法人等の名称 （フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （質問内容） 担当者氏名 及び連絡先 部　署　名： 担　当　者： 電　　　話： 電子メール： 注）?質問内容は、要点を簡潔に記載してください。募集要項などの資料名（ページ）などを掲げ、質問内容を明確にしてください。 ?この質問票は、必ず電子メールで送付してください。 ?すでに募集要項、ＱＡに記載されている事項については、お答えしません。 （様式６） 取　　下　　書 平成　　年　　月　　日 　東京都知事　　殿 　　主たる事務所の所在地　　　　　　　 法