五莲特校重度残疾学生送教上门服务档案-新.docxVIP

五莲特校重度残疾学生 送教上门服务档案 学生姓名： 障碍类别： 所在班级： 建档时间：  五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 民族 照片 身份证号码 出生年月 家庭住址 出生时 父母年龄 父亲 母亲 母亲怀孕第几胎 障碍类别 及等级 是否办理残疾证 伴随障碍 （或病症） □ 自闭症 □ 唐氏综合症 □ 多动症 □ 癫痫 □ 脑瘫 □ 狂躁等精神疾病 □ 其它（ ）（本项可多选） 障碍发生原因 □ 先天发育不良 □ 产程意外导致，说明（ ） □ 突发意外事件，说明（ ） 在家养护时间 □ 一年 □ 三年 □ 五年 □ 十年及以上 接受教育状况 □ 没有 □ 有，教育机构名称（ ） 学习总时间（ ） 接受专业康复 □ 没有 □ 有，康复机构名称