建档立卡贫困户调查登记表格.docxVIP

附件2-1 第 PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 4 页 建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日 基本信息 家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月 户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）： 识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否 家庭成员信息 序号 新增原因 （原有、新生、嫁入、收养、漏识别） 姓名 性别 证件类型 证件号码 与户主关系 民族 政治面貌 文化 程度 健康 状况 劳动力 类型 是否现役军人 是否享受低保 是否参加新农合（大病）保险 是/否 社保卡号（或医保证号） 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 9 10 患病成员详细信息（大病、长期慢性病） 序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构 1 年 月 2 年 月 3 年 月 在校生详细信息 序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级 1 年 月 2 年 月 3 年 月 上年(2016年)务工所在地 序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码 1 个月 2 个月 3 个月 截止目前当年（2017年）务工情况 序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码 1 个月 2 个月 3 个月 致贫原因 主要致贫原因(单选) □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项) □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 收入情况 工资性收入： 元 元 计划生育金： 元 元 退休金： 元 元 生产经营性收入： 元 元 低保金： 元 元 生态补偿金： 元 元 财产性收入： 元 元 五保金： 元 元 其他转移性收入： 元 元 转移性收入： 元 元 养老保险金： 元 元 生产经营性支出： 元 元 生产生活条件 耕地面积： 亩 水田有效灌溉面积： 亩 林地面积： 亩 亩 退耕还林面积： 亩 亩 林果面积： 亩 亩 饮水情况:□困难 □不困难；□安全 □不安全 住房： ㎡ 危房级别： 级 牧草地面积： 亩 亩 水面面积： 亩 亩 生活用电：□已通 □未通 □已通 □未通 生产用电：□已通 □未通 □已通 □未通 卫生厕所：□有 □无 □有 □无 主要燃料类型：□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他 与村主干路距离： 公里 入户路类型：□泥土 □砂石 □水泥 □沥青 是否加入农民专业合作社：□参加 □未参加 机动车:□有 □无（若有，则机动车类型 ，购买价格 万元） 种植业情况 养殖业情况 房屋出租情况 种植品种 种植面积 亩产 单价 收入 养殖品种 养殖数量 出栏数量 单价 收入 出租面积 出租周期 出租金额 收入（元） 亩 公斤 元/公斤 元 头、只等 头、只等 元/头、只等 元 ㎡ 月 元/月 元 亩 公斤 元/公斤 元 头、只等 头、只等 元/头、只等 元 ㎡ 月 元/月 元 亩 公斤 元/公斤 元 头、只等 头、只等 元/头、只等 元 ㎡ 月 元/月 元 土地流转情况 林地流转情况 其他生产经营活动 （简述） 其他生产