(助理申请执业)执业时间及考核合格证明　.docVIP

（助理申请执业）执业时间及考核合格证明　　 姓名　　 　 性 别　　 　 出生年月　　 　　 民族　　 　　　 所学系、专业　 　 医学学历　　　 　　　 取得医学学历时间　　 　　 身份证号码　　　 　　　 家庭地址、邮编　　　 　　 申请级别　 执业医师　　　 申请类别　 临床□口腔□公卫□　　 试用机构名称、地址、邮编及登记号　　　 　 《助理医师执业证书》取得时间及编号　　　 发证日期： 年 月 日　 　　　 证书编号：　　　 执业时间　　　 年 月 日—— 年 月 日　　 执业类别　　 临床□口腔□公卫□　　　 执业科目　 　　 执业期间工作的　 基本情况　　 　 执业机构的　　　 考核情况　　 执业机构法人 执业机构公章　 （负责人）签字： 年 月 日　　 备注　　 执业机构院办公室电话：　　 注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责　　 2、申请考试类别和执业类别必须相一致　　　 3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章　 4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写　　　 （河南）试用期考核合格证明　 姓名　　 　 性 别　　　 　　 出生年月　　　 　　　 民族