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中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南 ? 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组 急性缺 HYPERLINK /plugin/doc/docedit.aspx?doctypename=article_articledocc=1007timestamp=1418222519075winid=_W_1 \l _ftn1 \o [1]血性卒中早期血管内介入诊疗指南撰写组 ? 目前中国每年因卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病，成为第一位致死原因，急性期治疗对卒中患者的预后极为重要。循证医学证实，发病4.5小时内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的首选方法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限[1]；此外大血管闭塞性卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率约30%，颈内动脉末端再通率仅为6%[2]。这些因素的存在很大程度限制了rt-PA在临床实践中的广泛应用。 鉴于静脉溶栓存在上述不足，近20多年来血管内介入技术在急性缺血性卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重型卒中患者获益。当前，急性缺血性卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业，在技术路线和治疗策略上存在差别。这些现状和特点使制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）于2013年推出了《缺血性卒中早期管理指南》[3]，该指南对缺血性卒中血管内治疗制定了标准规范。在2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]、2011年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]及2013年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[6]中，对急性缺血性卒中动脉溶栓进行了系统规范，但对其它血管内介入治疗模式未作详述。本指南依据前期的临床研究结果，采用循证医学的方法，从病例选择、治疗方式、围手术期处理等诸多方面对缺血性卒中早期血管内治疗进行系统规范，目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性卒中的临床实践中提供参考依据。 一、急性缺血性卒中早期血管内介入治疗循证依据 ????（一）动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓 1990年PROACTⅡ[7]、2007年MELT?[8]两项随机试验及2010年的Meta分析[9]为动脉溶栓治疗急性缺血性卒中提供了证据。目前尚未发布表新的动脉溶栓治疗急性缺血性卒中研究结果，故动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的循证医学证据总体可参照2011年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]。动脉溶栓具体操作方法亦可参照该指南。 颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低；而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上，静脉-动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题，又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。一系列研究已经评估了rt-PA静脉-动脉序贯溶栓的安全性和有效性[10-12]。1999年一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的EMS试验首次提出静脉-动脉序贯溶栓概念[13]。随后2000年一项研究回顾性分析了20例发病3小时内经静脉-动脉序贯溶栓的病例[12]，该研究结果表明，50%患者获得良好预后。基于已有的静脉-动脉序贯溶栓可行性和有效性的证据，NIH于2001年开始实施IMSⅠ试验[10]。研究纳入发病3小时内接受rt-PA静脉溶栓的患者（0.6mg/kg，最大剂量60mg），并且在经DSA证实存在颅内大动脉闭塞后立即经动脉局部注射rt-PA（最大剂量22mg）。该研究结果与NINDS试验相比较[14]，静脉溶栓组及静脉-动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率分别为为6.6%和6.3%；静脉-动脉序贯溶栓组90天死亡率为16%，这一结果接近于安慰剂对照组和静脉溶栓组，后两者对应值分别为24%和21%。静脉-动脉序贯溶栓组中，56%病例获得良好血流再灌注，43%病例获得良好临床预后。其后的IMSⅡ试验共纳入了81例患者[11]，该研究结果显示：静脉-动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率为9.9%、90天死亡率为16%、良好灌注率为61%、良好临床预后率为46%。上述两项研究结果与NINDS试验安慰剂组比较，静脉-动脉序贯溶栓可以获得更好的临床预后。IMSⅢ试验于2013年3月公布了研究结果。该试验是一项多中心、随机、开放标签的研究[15]，纳入标准及研究目的与IMSⅠ、IMSⅡ相同。研究结果表明，与静脉溶栓组相比，血管内治疗组（包括动脉溶栓和机械取栓）虽然有较高的血管再通率，但是两组间在90天良好预后（40.8%?比?38.7%）、死亡率（19.1%?比21.6%）均无统计学差异。 推荐：（1）动脉溶栓对于经严格选择的患者有益，适于发病6小时内大脑中动脉供血区的脑梗死，其动脉溶栓rt-PA的最佳剂量尚不确定（Ⅰ级推荐，B级