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压疮的分期及护理 王莉娟 压疮的分期及护理 学习目标： 一、掌握压疮的概念 二、了解压疮的发生原因 三、掌握压疮的分期及临床表现 四、掌握压疮的护理 五、了解压疮的预防措施 什么是压疮？ 压疮是指身体局部组织长期受压，造成局部组织血运障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常功能，从而导致局部组织损伤和坏死。 压疮发生原因 外源性因素 内源性因素 压疮发生原因 压疮发生外源性因素 压疮发生内源性因素 传统压疮分期 淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期 浅度溃疡期 深度溃疡期 淤血红润期 压疮初期，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力去除持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。为可逆性改变。 炎症浸润期 红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 浅溃疡期 浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。 深溃疡期 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组侵易引起败血症，造成全身感染。 NPUAP压疮分期 一期 二期 三期 四期 不可分期 深部组织损伤期 压疮分期——一 一期： 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。 压疮分期——二 二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。 压疮分期——三 三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 压疮分期——四 四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 压疮分期——六 　深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。 压疮好发部位 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。 　　 卧位不同，好发部位也不同。 仰卧位 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧位 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位 压疮的护理 淤血红润期 1、去除危险因素，加强翻身 2、使用透明贴 压疮的护理 压疮的护理——防治结合 重在预防 压疮的护理 炎性浸润期 保护皮肤，预防感染。 a.小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。 压疮的护理 溃疡期 对于溃疡和不可分期的压疮先清创，必要时送检分泌物培养，选用合适的护理产品 压疮的预防 一、间接性解除压力 1、翻身 动作轻柔 大于30度 枕头支撑 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处 3、使用适当的护具 压疮的预防 二、避免潮湿及排泄物的刺激 1、保持皮肤清洁干燥 2、及时清理排泄物 3、使用护肤用品 压疮的预防 三、加强营养 进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化 化得食物 不能经口进食 ——肠内营养 肠外营养 根据病人情况不合适的血制品 压疮的预防 四、正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。 压疮的预防 伤口的湿性愈合理论 1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解2、维持创面局部微循环的低氧状态3、促进多种生长因子的释放4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤 5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛 间歇充气床垫 康惠尔泡沫敷料 康惠尔减压贴 * * 护具使用 不当 排泄物的 刺激 潮 湿 剪切力 摩擦力 压 力 外源性因素 体 温 年 龄 感 觉 营 养 组织灌注 体 重 内源性因素 压疮分期——五 不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。