放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文新.doc

PAGE PAGE 4 受理编号： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目 建设单位（公章） 铁力市XX医院 申 请 日 期 2017年XX月XX日 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。 2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 4、呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。 5、本申请书一式一份  医疗机构名称 铁力市XX医院 医疗机构地址 铁力市XX区XX路XX号 项目名称 铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目 项目地址 铁力市XX路XX号 项目性质 新建√ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 王XX 项目负责人 李XX 联系人 李XX 联系手机 150XXXXXXXX 总投资概算(万元) 1000万元 放射卫生投资(万元) 100万元 实际总投资(万元) 900万元 放射卫生实际投资(万元) 100万元 职业病危害控制效果评价单位 铁力市职业病防治院 竣工验收报告名称 铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告表 竣工验收报告编号 铁职评字第2016FW-KPXX号 职业病危害类别 一般□ 严重√ 序号 射线装置名称 型 号 生产厂家 主要参数 设备编号 机房场所位置 1 全景机 ORTHOPHOS XG 3D Ceph XXX 90kV，15mA 6503XX 门诊5楼口腔科口腔全景放射室 2 牙片机 PLANMECA INTRA XXXX 70kV，8mA IXRF 0889XX 门诊5楼口腔科口腔牙片放射室 职业健康检查 职工总人数 40人 职业病危害 接触人数 男 20人 已体检人数 20人 体检合格数 20人 女 20人 已体检人数 20人 体检合格数 20人 职业卫生培训 受培训负责人 李XX（注：该处请填写受培训单位的相关负责人） 培训单位 铁力市XXXX中心（所） 应培训职员数 20人 实际培训人数 20人 放射防护 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 √ 无□ 设置或指定的放射卫生管理机构 有 √ 无□ 放射卫生管理制度和操作规程 有 √ 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 有 √ 无□ 放射事件应急处理预案 有 √ 无□ 需要说明的事项： 申 请 单 位 保 证 书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位签章： 法定代表人（负责人）签章：李XX 2017年X月 X日 2017年X月 X日