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国家最高科学技术奖提名书 ( 年度) 一、候选人基本情况 序号： 编号： 提 名 者 姓 名 性 别 国 籍 贴 照 片 处 身份证号 民 族 出生日期 出 生 地 从事专业 文化程度 学 位 授予时间 院 士 当选时间 党 派 职 称 职 务 电子邮箱 学科分类名称 1 代 码 2 代 码 3 代 码 工作单位 名 称 地 址 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 住 宅 地 址 邮政编码 电 话 传 真 受教育情况： 国家科学技术奖励工作办公室制 二、提名意见 （适用于提名机构和部门） 提 名 者 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 电子邮箱 传 真 提名意见： 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名：