2011护理文书培训讲座.ppt

护理文书书写新要求 威海卫人民医院护理部 二0一一年一月 体温单：1、书写时间除手术外，其他均需记录时间。有呼吸机记录 2、转科患者需由转入科室书写入科时间（责任划定入科前由出科负责）。 3、记录时间采用24小时制。 4、死亡记录形式：死亡于×时×分。 5、体温上升1.5摄氏度和下降2摄氏度需进行复试，并在体温记录右上角标识。 6、每日常规测试15：00体温一次。 7、手术患者增加当日7：00和19：00时间体温 8、新入院即可测体温一次，15：00再测试一次。如血压是下肢在后注明（左下肢） 9、出院病人如在15：00时以后出院，测试体温一次（15：00时）；如在15：00时之前出院，不需要测试体温。 10、手术病人3日内常规测试7：00、15：00时体温。 11、手术当日晨起测血压一次，并记录在体温单上。 12、入院在15：00以前问前一日大便情况 并记录在住院当日，15：00以后住院患者询问前一日大便次数，不记录在入院当日。 13、每日记录大便次数时间为：当日15：00至前一日15：00时。 出入量记录：入院不足24小时（前一日7：00－当日7：00时）要注明具体小时，如：1500ml（15h），如24时以后入院记录形式为：520ml（4h)/2547ml（为24小时入量），出入量记录当日记录在前一日栏内。 危重患者记录单：1、常规每日4次体温7：00，11：00，16：，20：，发热时按发热常规测试。 血压：频次按医嘱执行；如无血压测量医嘱，按心电监护每4小时记录一次，如无心电监护，每班测量一次（4次/日），异常者随时监测并记录。 脉搏：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按常规测量体温频次记录脉搏，异常随时监测并记录。 呼吸：频次按医嘱执行，如无医嘱，按心电监护每4小时一次，如无监护按常规测量体温记录，异常随时监测并记录。 3、病情频次：每班至少记录一次（接班时记录，交班时如无病情变化不用记录），如病情变化随时记录。 4、修改记录：即是修改形式：在错误处划平行双线，修改记录在同一行内记录，在右上方签修改者姓名，并用括号表示。如书写完成后修改，在错误处划双平行线，在错误右上角书写修改内容，需注明年月、日、具体时间，如：2011－1－1－8：00。 修改：本人即时修改： 患者胸闷缓解减轻（齐宝琴），情绪稳定。 书写完毕修改： 患者切口疼痛评分5分3分（2010－12－29，10：00，齐宝琴） 上级修改： 患者烦燥躁（2011－1－05，8：00，齐宝琴） 5、手术患者记录要求：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况等。 护士交班报告： 1、笔色：日间用碳素笔，夜间用红笔，其他存入病历的记录仍执行日间、夜间用碳素笔。 2、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入），病重、病危、当日手术、当日检查、病情变化、次日手术、特殊治疗、特殊检查、外出请假、其它（情绪变化、行为异常、跌伤、不良事件等） 3、眉栏日期、科别每张必须记录。 4、死亡患者记录：有危重患者记录的记录方式：患者于×时×分死亡，详见危重患者记录。没有危重患者记录的详细记录患者抢救过程。 5、保存时间：1年 6、书写时间：小于30分钟。 眉栏：每班只记录一次，不用每张记录。 书写内容：1、出科患者： 2、入科： 主要病情、 护理要点 后续治疗 观察 3、病重、病危： 手术患者： 4、病情变化的患者： 次日手术患者 特殊治疗的患者： 特殊检查的患者 外出请假患者： 医生意见要注意写明是同意还是不同意。 手术护理记录单：不能有空格，必须用斜杠表示。 医嘱：1、皮试浓度问题：可以记录注入患者皮内的浓度如：青霉素50u皮内注射。也可以青霉素80万u皮试用，不能写青霉素80万u皮内注射。 2、皮试与用药的时间相距至少20分钟，但是，正好是20分钟的可信性降低，因为中间有往返和配药时间。 3、页满或出院、专科、死亡签名：顶最后一行划线签大夫和护士姓名即可。（不用签多个姓名） 4、用氧浓度：大夫所下用氧必须下浓度。 5、临时医嘱签名：不能用“..”表示，每条临时医嘱必须签名，心电图、测眼压等也要签（体现护士告知和关注），成组液体在最后一行签名。 各种记录存放时间：巡视单存放3个月；各种交接记录保存1年。 谢谢！！ * * R 0 2 1 0 危 病 重 入院 1 出 转 入 35 病人总数 高血压病，好转出院。 5床王××× 心肌梗死，好转出院。 3床张××× 后续治疗和观察 护理安全隐患、 皮肤、异常心理 护理要点（管道 患者主要病情 3床张×××(新） 急性心肌梗死 患者记录单 见危重 3床张×××（重） 脑出血 治疗 点及延续的 术后