胰十二指肠切除术手术步骤新.pdfVIP

Whippleprocdure Whippleprocdure 胰十二指肠切除术（WWhhiipppplleepprrooccdduurree） 1 麻醉：全麻。 2 体位：仰卧位。 3 切口：、右上腹经腹直肌切口，上自剑突右，下至脐下I 2~3cm。 II 2~3cm III 、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下 。 、上腹肋缘 下“屋顶口”，自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4 胆囊减压：因胆道下段梗阻，胆囊压力很大，胆囊明显扩张、水 肿，甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速 引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后，用电刀在胆囊底 部切开一个小口，因压力大，胆汁即自动喷出，吸尽胆汁后，可置入 一橡皮管并予以结扎固定，引流至体外。 5 IVC 探查：主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉（ ）、肠系膜上静脉 （SMV）及门静脉。 5.1 先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此 步骤可在胆囊减压之前进行）。 5.2 IVC 探查下腔静脉（ ）：用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带，并继 续向下切开部分升结肠侧腹膜，将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将 结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离，显露十二指 肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉，切 开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织， 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后，可以清楚显示下腔静脉、 左肾静脉及腹主动脉外侧，评估肿瘤范围及可切除性。 术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头，探查十二指肠及胰头 有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤，此时可切开十二指肠进 1/2 一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方 部分的肿块； 胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时，需组织活 检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬，应经十二指 肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将 TROCUT 穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入，经内侧壁穿出，进入 胰腺病变组织内，固定位置后，击发切取组织，一般在病灶不同方位 4 4 穿刺 次，切取 条组织块。 5.3 探查肠系膜上静脉（SMV）： 5.3.1 显露胰颈下缘：于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至 胃网膜右动脉根部，显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结 肠上静脉会合成胃结肠静脉干，直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部 下缘显露SMV的标志，其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧， 胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜）。稍加分享即可隐约见以肠 系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支，否则易引起 出血。 5.3.2 探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵：肠系膜上静脉前壁在胰 腺颈部后方没有分支，两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜，即可进入此间隙。用直角钳插入并钩 住胰腺颈部下缘向前索引，显露胰腺后方SMV，直视下用“花生米” （小纱布球）仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。 若SMV无肿瘤侵犯，可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻， 或见SMV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯，或终止手术， 或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离，以免大出 血。若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指 肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。也可从胰腺颈部 上缘处显露门静脉，从上至下，上下配合探查胰腺后方门静脉与 SMV。 5.3.3 处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV 而较固 定，胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及