呼吸机撤机困难策略(王乐).pptVIP

机械通气技术好似一把双刃剑 机械通气目标 撤离呼吸机 是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（） 撤机成败与否 基础病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术 一、上机指征 （1）在 FiO2为 0.6 的情况下，PO2く50mmHg 或经皮血氧饱和度 （TcO2）く 85%（紫绀型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备其中之一者。 已确诊为RDS者可适当放宽指征。 主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期 二、撤离呼吸机指征（临床） 原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数， 分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。 二、撤离呼吸机指征（参数） 当FiO2≤0．4时，PIP=15-16cmH2O，PEEP＜5?cmH2O，频率≤10次／分， 动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正， 胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。 二、撤离呼吸机指征（LBW） ? 低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。 目前不主张拔管前应用CPAP，因为气管插管CPAP增加患儿呼吸功。 呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。 此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。 2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议 提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序， 共 6 个阶段 ： 1 ) 治疗原发病AR F； 2 ) 临床医师对撤机可能性的初步判断； 3 )临床医师通过各项指标、 试验结果对撤机可能性 进行评估； 4 ) 行 自主呼吸试验( S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除气管导管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。  直接撤机 SIMV PSV CPAP撤机 拔除气管插管 1、直接撤机 自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。 无气道正压 低水平(5 cmH2O)的持续气道正压 低水平(5—8cmH20)的压力支持通气(pressure support ventilation，PSV) 最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。 2、SIMV撤机 SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸,适用于撤机逐渐减少SIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。 通常在上午下调SIMV频率，每2～3 h下调2—3次／min，0．5 h后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受情况。 3、PSV撤机 在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。 撤机时，每次递减压力为3cmH2O。 支持压力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。 4、CPAP撤机 无创正压通气成功地用于撤机 与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间 入住NICU时间 明显缩短 住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。 5、拔除气管插管 拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管 四、撤机失败 撤离呼吸机后：48小时内患儿出现呼吸窘迫； 血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症； 需要重新插管呼吸机机械通气。 撤机危象 ①窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。 原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。 ②严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。 ③严重通气不足 呼吸越来越