RCA根本原因分析法在护理不良事 件中应用.pptVIP

根本原因分析法 4 护理安全（不良）事件概述 1 护理安全（不良）事件成因分析 2 护理不良事件案例 3 目 录 一、护理安全（不良）事件概述 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。 常见不良事件类型 1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。 2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延