台中市学年度乡镇市国民中（小）学7.docVIP

PAGE PAGE 9 臺中市 學年度 鄉鎮市 國民中(小)學 普通班特殊教育學生個別化教育計畫 班級： 年 班 輔導教師： 填表日期： 年 月 日 一、基本資料 身份證字號： 學生姓名： 性別： 出生： 年 月 日 住址： 家長或監護人： 電話（一）： 電話（二）： 身心障礙手冊：□無 □有 身心障礙手冊類別： 障礙 障礙程度： 度 鑑 輔 會鑑定：特殊教育障礙類別： 障礙 障礙程度： 度 二、家庭狀況 1.排行： ，兄 人