执业医师变更申请表新.docVIP

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1. 本表供变更医师执业注册事项使用。 2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11. 填