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杭州市萧山区第一人民医院 陈 凯 阵发性室上性心动过速的食管电生理诱发与终止技巧 * * 阵发性室上性心动过速 定义 阵发性室上性心动过速是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性突然发作和突然终止特点的心动过速。临床研究表明心动过速大部分由折返机制形成，少部分系自律性增强及触发活动引起。 * * 形成折返性心动过速的基本条件 折返环路 存在激动能够传导的两条径路。 单向阻滞 其中一条不应期较长的径路内发生单向传导阻滞，激动沿另一条径路前向传导。 传导延缓 另一条径路内存在缓慢传导，能使发生单向传导阻滞的径路在逆行激动到达之前恢复应激，形成折返。 * * 阵发性室上性心动过速分类 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 * * 诱发及终止机制 心脏内各个部位存在两条不应期及传导速度不一致的传导径路可形成折返环路，食管心脏电生理检查即利用心房分级递增刺激及程控期前刺激，使激动进入折返环路的可激动间隙内诱发折返性心动过速。同样，超速刺激能否终止心动过速与刺激落在心动过速周期的时限有关，只要适时的电脉冲能进入折返环路的可激动间隙内就能终止心动过速，而与刺激持续的时间无关。 * * 诱发体会 采用2次或3次频率在150至200次/min的S1S1刺激（视心动过速频率而定），第1次S1能有效夺获心房，第2次或第3次S1在折返径路内形成单向阻滞与传导延缓后，可诱发心动过速。 采用不同基础刺激周长的S1S2刺激，或者RS2刺激，当S2在折返径路内形成单向阻滞与传导延缓后，可诱发心动过速。 * * 常见终止方法 临床上常采用比心动过速频率快的超速刺激或猝发刺激终止阵发性室上性心动过速 。但快频率长时间的超速刺激，除了引起患者不适外还可能会出现意外。 频率较快的刺激脉冲有机会进入折返环路的可激动间隙。虽然终止心动过速的效果较佳，但因频率太快具有一定的危险性，而且过长时间的刺激往往使已被终止的心动过速再次诱发。 * * 终止体会 为安全起见，在终止心动过速时刺激时间不宜过长，采用3～5个极短阵超速刺激大多能终止阵发性室上速。如未能终止，可再次发放极短阵超速刺激直至心动过速终止。 * * 终止体会 相同的超速刺激频率下，能否终止心动过速与S波距前P波的间距有关，也就是S波是否处于心房应激期，如能夺获心房即可缩短心房及其他折返部位的不应期，使其后的刺激容易进入折返环路形成新的有效不应期，从而终止折返。 如第1次S波处在逆行P波的后面，即心房有效不应期内无法夺获心房，就会影响其后刺激进入折返环。此时适当增加电脉冲次数或刺激频率即可终止心动过速。 * * 终止体会 极短阵心房超速刺激能否有效夺获心房也与心动过速的频率相关，对较慢频率的心动过速效果较好，甚至1～2个频率刚超过心动过速的脉冲刺激即可终止。心动过速频率较快时，超速刺激的频率需相应增快，才能有机会夺获心房，增加刺激脉冲频率与次数可提高进入折返环的可能性。 * * 典型病例1 患者女性，临床诊断： 阵发性室上性心动过速。 窦性时无心室预激，给予频率为180次/min的2次刺激，第2次刺激引起P2-R间期轻微延长后诱发顺向型房室折返性心动过速。R-R间期360ms，逆行P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联倒置，V1导联直立。食管导联R-P间期V1导联，隐匿性房室旁道位于左侧壁。 ↙ * * 患者女性，临床诊断： 阵发性室上性心动过速。 给予频率为200次/min的 2次刺激，第2次S-R间 期显著延长至400ms后 诱发慢快型房室结折返 型心动过速，RR间期 380ms。逆行P波隐藏在 QRS中，在V1导联形成 假性r波，食管导联中R- P间期 70ms。 典型病例2 ↙ * * 典型病例3 患者女性，临床诊断； 阵发性室上性心动过速。 窄QRS心动过速时P波重叠在前心动的T波上，P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联直立，R-PP-R，P-P间期420ms，频率143次/min，为房内折返性心动过速。给予频率200次/min的5次刺激，第2次刺激起夺获心房，第4次刺激已经终止心动过速。 ↓ ↓ ↓ * * 典型病例4 患者男性，33岁。临床诊断： 预激综合征，阵发性室上性心动 过速。经食管心房程控期前刺激 S1S2诱发窄QRS波群心动过 速，R-R间期400 ms，频率150 次/min， QRS波群后可见在Ⅰ、 aVL导联倒置，Ⅲ、aVF、V1 、 V5导联直立的逆行P波，食管 导联R-P间期 V1导联 R-P 间期，电生理诊断为顺向性房室 折返性心动过速。给予4次220次 / min的S1S1超速刺激，第4次S 波夺获心房后终止了心动过速。 窦性心律时表现出左侧显性心室 预激