血透通路血栓形成预防与处理.pptVIP

T) * 血透通路血栓形成的预防和处理 上海交通大学医学院 仁济医院血管外科 张纪蔚 常见并发症 狭窄或血栓形成 感染 瘤样扩张 假性动脉瘤 窃血综合症 肿胀手 术后并发症-血栓形成 原因 静脉瘤继发血栓 血透时反复穿刺，造成通路管腔狭窄，一旦有压迫过久等诱因，即可引起血栓形成。 吻合口狭窄继发血栓形成 术后并发症-血栓形成 内瘘血栓形成前征象 震颤消失 搏动增强（水冲脉） 静脉端压力增高 血流量下降 过度的再循环 血栓形成的处理 静脉管腔狭窄无法解决，同时常有吻合口内膜增生，故取栓效果不佳，重建新的通路 去除血栓 取栓，溶栓 去除狭窄病变因素，重建新的通路 端-端吻合口瘤样扩张血栓形成 内膜增生 血栓性 动静脉瘤 处理:切除后A-V再端端吻合 ＡＶＦ瘤样血栓 瘤样血栓剥离、切除 Fogarty导管AVG取栓 吻合口 穿刺部位 局限性瘤样扩张 静脉瓣膜附着处 切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐 增大破裂的危险 假性动脉瘤- 血栓形成 PTFE穿刺部位狭窄伴瘤样扩张 PTFE置换 狭窄或闭塞病变的处理 治疗：重建通畅的回 流通路 补片成形术: 短段狭窄 人工血管或自体静脉间置 PTA/PTS 头静脉汇入锁骨下静脉部位 人工血管吻合口 CVS 人工血管---静脉吻合口狭窄 ↘ 静脉内膜增生,吻合口狭窄 ↑ 　　　　　 人工血管间置重建 静脉补片 PTFE间置 Fogarty导管取栓+PTFE重建 AVG 穿刺段狭窄-内膜增生 吻合口(静脉端狭窄)PTA腔内扩张 治疗前 治疗后 溶栓治疗 通过溶栓迅速去除血透通路内的血栓，开放血流并能显示病变部位。 1985年 Zeit 和Cope 链激酶多点注射 26例病例33次溶栓治疗成功率73% 1989年 Roberts等 脉冲式溶栓 在血栓的人工血管上分别插入相向的两根溶栓导管，分别向静脉吻合口及动脉吻合口灌注尿激酶，发现狭窄病变球囊扩张 29例病例技术成功率达100% 溶栓 1997年 Cynamon “lyse and wait” “lyse and wait” 成功率95% 微创治疗人工血管血栓形成 2009年10月?2010年10月 人工血管动静脉瘘急性血栓形成 33例 男12 女21 平均年龄 65.55±12.35岁 人工血管动静脉瘘建立时间 1月?9年 急性血栓形成病程 1小时?6天 溶栓成功21例，溶栓失败12例，成功率63.6% 平均溶栓时间为 9.5±5.34小时 平均尿激酶溶栓剂量为57.62±33.29万单位 人工血管动脉端穿刺，尿激酶直接微泵注射溶 栓为治疗第一步 溶栓后 Duplex 明确有无狭窄或闭塞病变 溶栓成功组 溶栓失败组 P值 溶栓时间 9.55+5.21hrs 9.42+5.81hrs 0.606 尿激酶用量 70.1+31.9万u 63.2+36.5万u 0.242 建立动静脉瘘时间 1.18+0.94年 2.33+2.72年 0.139 静脉端流出道状态 通畅或狭窄 闭塞 0.010 血管通路的监测和维护 1.血管通路的监察: 物理诊断方法检查和评估～ 预期发现通路病理学异常征象 2.血管通路监测: 定期辅助检查评价血管通路的状态～ 异常通路病理学异常 3.诊断性试验: 当发现检查异常时,可采用诊断性试验以明确 通路的病理学异常 超声-血栓形成 吻合口血栓形成 静脉附壁血栓 自体AVF内血栓大多不易手术成功取栓 多普勒超声定量彩色流速成像（DDU） 磁共振血管造影（MRA） 可变流速多普勒超声(VFDU) 超声波稀释法(UDT) Crit—LineⅢ超滤光稀释法(OABF) Crit—LineⅡ直接经皮测定法(TQA) 葡萄糖输注法(GPT) 尿素稀释法(UreaD) 差异传导法(HDM Gambre) 在线透析法(DD Fresenius) GUIDELINE 4. DETECTION OF ACCESS  DYSFUNCTION:MONITORING, SURVEILLANCE,  AND DIAG