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诊断学——绪论与问诊
“请说说你发病的情况” “你生病多久了?是如何开始的?” 例如:脑栓塞起病急骤;脑血栓形成多发 生在夜间睡眠过程中,而脑出血多在饮酒、情 绪激动的状态下发生。 问诊的内容 二 2、主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位:头部、胸部、腹部 性质:钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度:轻度、重度、能否忍受 时间:短暂、阵发或持续 问诊的内容 二 “你哪里痛,痛的程度怎么样,每次大概 痛多久,如何缓解” 问诊的内容 二 3、病因与诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等肯定可以 致病的因素。 诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、 起居饮食失调等可以诱发或加重疾病的因素。 问诊的内容 二 例如某某发烧1天急诊入院,1天前出外郊 游时淋雨。淋雨为诱因: 某某,开车时出现交通意外,出现左侧胸 痛、呼吸困难,摄胸片提示左侧第7、8前肋骨 折。交通意外为病因。 问诊的内容 二 4、疾病发展及其演变 逐渐加重还是逐渐好转,有无促成因素,有无新 的症状出现 例如长期抽烟的患者,有慢性支气管炎十年,因 咳嗽加重、发热3天入院,除询问发热及咳嗽咳痰的特 点外,还要询问其“有无气短?是活动后出现还是安 静情况下存在气短症状?有无下肢浮肿?什么时候开 始出现?以了解肺和心功能状态。 问诊的内容 二 5、伴随症状 在主要症状的基础上出现的其他症状。伴 随症状有助诊断和鉴别诊断,或可提示出现了 并发症。 例如:腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 :腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 问诊的内容 二 6、诊治经过 何时在何处诊治? 曾作过那些检查?结果如何?诊断什么? 曾进行过何种治疗,用过什么药?剂量怎样?效果如何? 问诊的内容 二 7、病程中的一般情况 精神状况 饮食状况 睡眠状况 大、小便状况 体力状况 体重增减情况 对全面评估患者的病情,预后以及应采 取什么辅助治疗是很有用的。 问诊的内容 二 (四)既往史( Past history ) 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术意外事故史 预防接种史 过敏史 输血史 问诊的内容 二 既往史问诊重点: 与现在疾病有关的疾病, 如:疑有肝硬化--应重点了解有无黄疸、 血吸虫病、营养障碍等 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后 遗症 问诊的内容 二 (五)系统回顾(review of systems ) 掌握每个器官系统常见症状,按顺序询 问。如某一系统有两项阳性,应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目,应避免 重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目。 问诊的内容 二 问诊的内容 二 系统回 顾内容: 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 (六)个人史(personal history) 出生地 职业 曾到过地区及居留时间 工作条件 受教育情况 有无毒物、动物及传 染病人接触史 经济状况 居住条件 习惯嗜好 有无冶游史 问诊内容 二 (七)婚姻史(family history) 婚否 结婚时年龄 配偶的健康状况 性生活情况 夫妻关系 例:你多少岁结婚的,爱人身体情况 如何,两人夫妻关系怎样? 问诊的内容 二 (八)月经史(menstrual history)与生育史(childbearing history) 初潮年龄 经期间隔时间 行经日数 末次月经时间/闭经年龄 问诊的内容 二 (八)月经史(menstrual history)与生育史(childbearing history) 妊娠、生育次数,人工和自然流产次数; 有无死产、手术产、产褥热;计划生育状况 问诊的内容 二 (九)家族史(family history) 双亲、兄弟姐姐的健康状况、子女的健康其健康 情况;家族中是否有同样的疾病,有无与遗传有关的 疾病;已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 重点注意: 遗传性疾病:血友病、白化病 多基因遗传病:糖尿病、高血压、肿瘤、变态反 应性疾病、精神病等 传染病:肺结核等 问诊的内容 二
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