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2018年度的口腔诊所设置申请材料.doc 21页

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实用标准文案 PAGE 精彩文档 _________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 ________口腔诊所设置申请提交材料目录 1、设置口腔诊所医疗机构申请; 2、《设置医疗机构申请书》; 3、口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告; 4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图; 5、口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件; 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》; 8、《医疗机构分类性质申请书》; 9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:_________ 设置单位(人): 地址: 联系人: 联系方式: 申 请 核 定 项 目 类 别:口腔诊所 名 称:口腔诊所 选 址: 所有制形式:私人 经营性质:营利性 床位(牙椅):2台 服务对象:社会 诊疗科目:口腔科 投资总额:5万元 其 他 提交文件目录: 设置口腔诊所医疗机构申请; 《设置医疗机构申请书》; 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告; 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图; 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件; 《医疗机构名称申请核定表》 《资信证明》; 《医疗机构分类性质申请书》; 设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等); 10、《设置医疗机构审核意见表》。 设置单位(人): (章) 年 月 日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请核定表 核准机关:县(区)卫生局 申请单位(人):口腔诊所 签字(章) 地址 邮编 电话 拟设机构类别 口腔诊所 分 类 性 质 非政府办营利性 所有制形式 私人 申请核定名称: 口腔诊所 申请理由: 方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。 (章) 年 月 日 上级主管部门意见: (章) 年 月 日 县(市、区)卫生局初审意见: (章) 年 月 日 市 卫生局 核准意见 核准处室意见: (章) 年 月 日 主管领导意见: (章) 年 月 日 医疗机构分类性质申请书 编号: 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 (由登记机关填写) 三、法定代表人(主要负责人) 法定代表人: 主要负责人: 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会+境外□ 五、设置单位(注①) 个人 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注②) 1、投资金总额5万元; 2、法定代表人李明投资。 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高医务人员的工资; 2、更新医疗设备; 3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人(签名): 日期: 年 月 日 单位(盖章) 填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 ******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写******* 十一、设置审批的卫生行

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