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AASLD 意见书：急性肝衰竭的处理 序言 这些建议提供了一个数据支持的方法。主要依靠如下来源：1.正式回顾和 分析最新发表的世界范围内的著作。2.美国医师学会手册关于评价卫生实践和 计划医疗准则。3.指南方针，包括AASLD 关于发展和使用医疗准则方针和 AGA 关于指南的政策声明，4 。特定题目作者的经验。 为了方便内科医生使用，此推荐书建议优选针对诊断、治疗、预防等 方面的方法。他们是较灵活的，不像医疗标准对每个病例不灵活应对。特殊推 荐源于有关发表的资料。这些资料被指定为意见书，因为这些题目包含更多数 据来自专家意见而不是随机对照实验并不考虑医疗准则强调和确定。然而，它 起到作为促进恰当的和高水准的病人医疗护理的重要目的和我们采用具有特性 的证据质量支持每条推荐建议，与AASLD 医疗准则委员会用于全部医疗准则 的建议一致。这些建议均由AASLD 认可。 前言 急性肝衰竭（ALF ）是一种罕见的状态，原来正常的肝功能迅速恶化导致 精神和凝血相的改变。美国估计每年大约出现2000 例。最突出的原因包括药物 性肝损伤，病毒性肝炎，自身免疫性肝炎和休克或灌注不足;许多病例（20% ） 没有明确原因。急性肝衰竭经常影响年轻人并带来高发病率和死亡率。在移植 前，多数研究提出生存率不足15%。当前，总的移植后短期生存大大超过 65%。由于罕见，急性肝衰竭很难深入研究而且对照治疗实验很少能够实施。 因此，这种情况的重病特别护理标准尚不能确定。 定义 急性肝衰竭广泛接受的定义包括凝血象异常的依据，通常INR≥1.5 ，和任何 等级的精神改变（脑病）出现在事先没有肝硬化、发病26 周间期的病人。可 以包括肝豆状核变性，母婴垂直获得的HBV ，或自身免疫性肝炎的病人，尽管 肝硬化的可能如果他们的疾病确定不足26 周(可能发生肝衰竭) 。有许多名词 曾被使用,包括暴发性肝衰竭、暴发性肝炎和暴发性肝坏死。急性肝衰竭在所有 名词中是较好的,能包容所有持续时间直到26 周。用于表示疾病持续时间的名 词象超急性（7 天），急性（7-21 天），和亚急性（21 天但26 周）无显著 意义因为它们没有区别疾病原因的预测意义。例如，超急性病例可以具有较好 的预后但这些病例多数是扑热息痛毒性导致的。 表一 推荐所依赖的证据质量 等级 定义 Ⅰ 随机对照试验 Ⅱ1 不随机对照试验 Ⅱ2 队列或病例对照分析性研究 Ⅲ 受尊重的权威人士的意见，描述性流行病学 诊断和初始评价 具有临床和实验室依据的中度到重度急性肝炎病人应立即检测凝血酶原时 间和细致评估细微的精神改变。假如凝血酶原时间延长4-6 秒或更长 （INR≥1.5 ）并且有任何精神改变的依据，AFL 的诊断成立入院时必需的。因 为病情可能迅速进展，意识变化随时发生，一旦诊断为急性肝衰竭尽早转至 ICU 是首选的。 病史采集应包括细致回顾可能的病毒感染、接触药物或其他毒物。假如出 现严重的脑病，病史由家属完全提供或可能无法取得。在这种背景下，可利用 的资料有限，尤其是关于毒物/ 药物摄入。体格检查必须包括细致的评估和记录 精神状态并且寻找慢性肝病的体征。黄疸经常发现但不一定总能看见出现。右 上象限压痛不一定出现。触摸不到肝脏甚至叩不到肝脏上面有效的区域标志着 由于大量肝细胞减少而肝体积减小。肝脏肿大见于病毒性肝炎早期或有严重的 渗出、充血性心力衰竭、或急性布--查氏综合症。肝硬化的病史或体征缺乏, 因 为这些特点提示有潜在的慢性肝病,它们可以用不同的处理方法。此外, 以下谈到 的预后标准对那些慢加急肝病是不适用的。 最初的实验室检查必须充分以便评价急性肝衰竭的病原学和严重性。除了 凝血参数，早期检测应包括常规生化（尤其是血糖，因为低血糖可以出现并且 需要纠正），动脉血气分析，全血象，血型，醋胺酚水平和其他药物或毒素的 筛查，病毒性肝炎的血清学（最主要的A 和B ），肝豆状核变性的检测，自身 抗体（抗核抗体和抗平滑肌抗体）和女性的妊娠试验。血氨最好是动脉血的也 可能有帮助。肝活检，最好是经颈静脉途径