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Fetal Growth Restriction胎儿生长受限 暨南大学附属第一医院妇产科 肖小敏 胎儿生长受限 一.?? 定义：小于胎龄儿（SGA） 孕37周后，胎儿出生体重小于2500g 平均出生体重小于相应孕龄第10个百分位数 平均出生体重小于相应孕龄2SD以上 二、对围产儿的近远期影响： 围产儿死亡率明显增高 ，是正常体重儿的4-6倍 1 远期：影响体能、智能发育，影响内分泌功能 病因 一、孕妇因素： 1、孕妇身材及体重： 如果孕妇的体重 100 磅，发生 SGA 的危险性将增加2倍 遗传因素 or 环境、营养因素? 62 例母亲接受供卵而出生的新生儿 对胎儿的体重影响，胎儿生长的环境比遗传因素意义更大 2、孕妇营养不良 3、妊娠合并症及并发症 血管疾病和慢性肾脏疾病 抗磷脂抗体综合症 抗心磷脂抗体 孕妇血小板凝集、胎盘血栓形成及胎盘梗塞 二、子宫胎盘、脐带的异常 慢性胎盘广泛性梗塞 帆状胎盘及球拍状胎盘 胎盘灌流不足：妊娠期高血压疾病（子痫前期） 三、胎儿因素： 1、先天性异常 染色体异常：三体综合征→胎盘三级绒毛的肌性血管数目减少 → 胎盘功能不全，影响细胞的生长及分化 其他先天性畸形：骨和软骨发育异常 2、胎儿宫内感染：病毒、细菌等 正常胎儿的生长发育 胎儿生长分为三个连续的细胞生长阶段 第一阶段（细胞增生期）： 胎龄16 周, 细胞数量迅速增加 第二阶段：胎龄16-32 周，细胞增生及肥大 第三阶段（细胞肥大期）：胎龄 32 周，主要表现为胎儿的脂肪及糖原沉积 胎儿生长速率： 15w 24w 34w 5g/day 15-20g/day 30-35g/day FGR的分类及临床表现 一、匀称型FGR：头围、身长、腹围按比例减小者 内因性： 由于基因、染色体异常或暴露于致畸环境、病毒感染等所致 表现：无营养不良表现，器官（脑）细胞数减少，胎儿无缺氧表现，出生缺陷率高，智力常低下 外因性： 孕期重要生长因素缺乏所致，如叶酸、氨基酸等 表现：外观有营养不良表现，胎盘小，胎儿常伴代谢异常，智力发育受影响 二、不匀称型FGR： 身长与头径与孕周相符，体重、腹围偏低 HC/AC＞第95百分位数者 病因：多为外因性，孕早期发育正常，晚期子宫胎盘灌流不足→ 首先保证头部和大脑的血液供应→ 头围正常 葡萄糖转运减少，肝糖原储存降低→腹围↓ 表现：外观营养不良或过熟儿，器官（脑）细胞数正常，但体积缩小，胎盘体积正常，胎儿伴缺氧表现，胎儿发生胎儿窘迫、低Apgar评分率高 胎儿生长受限的诊断 孕早期确定胎龄 临床检查： 注意孕妇体重的增加，0.5kg/周 宫底高度：简单、安全、便宜 小于预期宫高2-3cm 以上应警惕FGR 胎儿发育指数:宫高(cm)–3(月份+1), 正常:±3 过度诊断，准确率仅40% 3、超声波检查：各项指标及比值的监测 胎儿腹围的预测价值较高 2，BPD、FL 不匀称型FGR：头围/腹围＞正常（2SD 、90th） 股骨长/头围：胎儿短肢征、脑积水或小头畸形 羊水量：羊水量减少，围产儿死亡率增高 3 4、超声多普勒脐动脉血流波形检测 对继发于子宫胎盘功能障碍所致的慢性胎儿缺氧及FGR有较好的预测价值 FGR典型的超声多普勒血流变化： 1)?? 首先的表现是脐动脉血管阻力增加 2)?? 随后大脑中动脉血管阻力下降（代偿性改变） 3)?? 最后发展到脐静脉血流波形异常（心功能异常） FGR的处理 目前仅限于子宫胎盘功能障碍所致的FGR 卧床休息，左侧卧位 扩容 营养支持：能量合剂、维生素、叶酸 药物治疗：改善子宫胎盘循环 硫酸镁 β–肾上腺素能受体激动剂 L-精氨酸：体内合成一氧化氮的生理性前体 L-精氨酸 一氧化氮合酶 → NO 适时终止妊娠：至关重要（权衡利弊） 继续妊娠→胎死宫内的危险度增加 及早终止妊娠→早产的危险性增加 继续妊娠指征： 宫内监护情况良好 胎盘功能正常 未足月，孕妇无合并症，需密切监护 终止妊娠指征： 治疗后无改善，NST无反应，BPS 4-6分 胎儿停止生长3周，有宫内缺氧表现 妊娠合并症危及母儿生命 胎儿未成熟，尽量先用DXM促胎肺成熟2天 分娩方式的选择： FGR胎儿对缺氧耐受能力较差，应防宽剖宫产指征 阴道分娩： 宫内监护情况良好，胎盘功能正常 宫颈成熟，无阴道分娩禁忌症 胎儿难以存活，无剖宫产指征 剖宫产：胎儿缺氧、产道条件差 小结 胎儿生长受限的定义 胎儿生长受限的病因 正常胎儿的生长发育的规律 FGR的分类及临床表现 胎儿生长受限的诊断 FGR的处理 1 AC – estimated fetal weight 2 * * *