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降低护士医嘱漏执行率 神经外消化科 谢红卫 患者许炳京，因脑积水于2017年4月26日16时50分入院。值班医师给予下医嘱。主班护士给予处理医嘱后。漏打印临时医嘱“床旁心电图”执行单。小夜班护士查对医嘱时未核对出，导致患者当日未进行心电图检查。次日主管医生发现患者无心电图结果。给予重新下医嘱，进行床旁心电图检查。 P计划 1、护士充分认识认真执行核心制度的重要性。 2、护士慎独意识到位，认真按流程执行核心制度。 3、形成良好的工作习惯，处理及核对医嘱认真仔细。 4、交接班时段工作有条不紊，细致到位。 D实施 1、组织认真学习交接班制度及医嘱查对制度，分析此事件过程中的流程缺陷并进行整改。 2、科室质控小组对医嘱处理及查对进行专项督查。 3、加强交接班风险时段的安全管理，避免差错发生。 4、加强交接班时段风险事件案例警示教育。 C检查 1、护士长及质控小组按质控标准检查交接班执行情况。 2、护士长及质控小组按质控标准检查医嘱查对及执行情况。 3、检查护士在交接班等风险时段的工作常规处置及应急处置能力。 D实施 1、组织认真学习交接班制度及医嘱查对制度，分析此事件过程中的流程缺陷并进行整改。 2、科室质控小组对医嘱处理及查对进行专项督查。 3、加强交接班风险时段的安全管理，避免差错发生。 4、加强交接班时段风险事件案例警示教育。 A总结 通过此事件，使全科护理人员充分重视严格按流程执行核心制度的重要性，同时也使护士认识到交接班时段存在发生错误隐患，更应该提高警惕，按部就班地认真执行操作规程，认真做好交接班和查对，避免差错和遗漏的发生。 * *