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急诊PCI围手术期抗栓治疗 广州军区广州总医院 向定成 急诊PCI围术期的抗栓治疗 急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ NSTE-ACS治疗指南(ESC) STEMI治疗的再灌注策略--ACC 急诊PCI抗凝时机 ——越早越好 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 保守治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) ACCP8: NSTE-ACS 早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素 肝素的规范用法 介入患者 首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT ?225s或300s 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h LMWH的规范使用 使用简单：不同品种均有标准用法 介入术中应用 术前末次给药8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg 12h，常规剂量 磺达肝癸钠(安卓)的规范应用 介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： 联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg 比伐卢定的规范应用 静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。 急诊PCI抗凝多久？ 抗凝治疗要注意预防出血 出血史 老年人 肾功能 女性 交叉使用抗凝剂 低体重 肾功能与抗凝监测 个体化地平衡抗凝与出血 　eGFR: 90 正常 60-90　适当减量　 30-60　减量+监测 30 减量+严密监测 急诊PCI围术期的抗凝治疗 首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWH 术中监测ACT：225~300s 非血栓高危者术后停用 预防出血同等重要 急诊PCI围术期的抗栓治疗 急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及持续时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血 急诊PCI围术期的抗血小板治疗 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ 三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础 STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007 2008年ESC STEMI 指南推荐 UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略 ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比 急诊PCI围术期抗血小板 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 什么时候开始用：越早使用，获益越大。 负荷量：常规300+300，6h内300+600。 维持时间：DES12m, BMS 1~12m。 2b/3a： 术前未用波立维者一定要用 STEMI尽早用 其他患者最好用 12~36h 谢 谢 ！ PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大 UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943 38.6 % RRR p = 0.05 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 0 7 14 21 28 死亡/心梗/UTVR(%) 无波立维负荷剂量 提前3-6小时给予负荷剂量 提前6-24 小时给予负荷剂量 提前15-24 小时给予负荷剂量 3.5% 58.8 % RRR p = 0.0028 什么时间用？ P 0.05 vs. 300 mg LD 2006年：ALBION研究证实 高负荷剂量600mg波立维起效更快 最大血小板抑制 (5 μM ADP) 时间 (小时) (%) 抑制率 300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938. 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI患者的主要有效性结局 30天 波立维 标准剂量N=8684 % 加倍剂量 N=8548 % 危险比 95% CI P 值 支架血栓形成 2.3 1.6 0.71 0.57-0.89 0.002