1、单病种急性心梗质量控制表格.docVIP

宜昌市第二人民医院 急性心梗单病种质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：