三阶梯止痛在临床实践中的富和发展.pptVIP

循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几率极低。 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。 按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和以口服为主的无创性给药（皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。 我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。 六、重视爆发痛 爆发痛是癌性疼痛的一个特点，它是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 在爆发痛缓解后，应开始用吗啡控缓释制剂等对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。 七、治疗便秘，提高治疗的顺应性 便秘在癌性疼痛的治疗中发生率高，应对便秘的方法： 预见性处理，即在使用阿片类药物治疗的开始，同时给予通便治疗，这要比便秘形成后再作处理效果要好得多。 不要长期应用一种通便药，要在润滑性、容积性、离子性、胃肠动力性等通便药物之间交替选择，交替使用。 重视非药物性通便措施，如：鼓励患者运动、腹部按摩、多进粗纤维食物、多饮水等。 八、以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准 理想的止痛应使患者有充足的睡眠，保证睡眠中不致被疼醒，这往往比清醒时让患者止痛更重要。从开始止痛治疗到患者睡眠时也不感到明显疼痛，有一个药物选择和剂量摸索过程。 应尽量缩短这段时间，力争患者在24小时内疼痛明显缓解，72小时内基本不痛。 九、重视第一周，疼痛治疗的成败关键在于第一周 在第一周要作的工作有： 疼痛的原因及其处理 疼痛程度的评估 疼痛的原因及其处理 疼痛程度的评估 止痛药物品种和给药剂量 给药方式的选择 止痛效果的观察记录 止痛药物的副作用及其处理 疼痛的再评估及药物品种计量的再调整…… 对上述内容均应记录在案，并需及时与患者及其亲友沟通。 成功使用多瑞吉的关键－首贴管理 Portenoy, R,K., Southam, M.A., et al: Transdermal fentanyl for cancer pan-Repeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology 78,36-43(1993) 血清芬太尼浓度 3 2 1 0 0 12 24 96 36 48 60 72 84 132 108 120 144 （ng/ml） 优秀的药代动力学特点 “三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展 16世纪的医学箴言 治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。 上世纪七十年代制药业控释技术的出现，为使用阿片类药物进行多中心临床止痛治疗成为可能，在专家反复论证的基础上，WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则。 “三阶梯”止痛原则 WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则，即： 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意治疗过程中的具体细节以减少药物副作用。 世界各国癌痛治疗进步明显 二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性的改观。 我国癌痛止痛不断进步发展 我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题也高度关注，制定了一系列政策法规。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量也从80年代初的几千克上升到目前的200余千克。 中国 发展 发达 2001各省麻醉药品人均消费额 0.84元 0.20元 0.03元 “三阶梯”止痛原则在临床实践中不断丰富和发展 二十多年的临床实践使广大临床工作者认识到：癌症患者的疼痛在临床的表现十分复杂，目前人类对癌痛及止痛的认识还十分有限，对癌痛的治疗远未尽如人意，“三阶梯”止痛原则还需要在临床实践中不断丰富和发展。 一、止痛观念的根本性转变 疼痛状态为第五大生命特征 体温 脉搏 血压 呼吸 疼痛状态 癌痛必须得到充分认识和治疗 患者的权利 医生的义务 政府的责任 社会的良知 人类的共识 我国曾经在癌痛治疗中的误区 历史：中国是世界上唯一因为鸦片在本土发生过战争的国家，同时又有一个多年来强调以个人意志战胜病痛的舆论环境。 现实：还有不少地区对癌症止痛所缺乏必要的关注，癌症患者仍然处在疼痛的煎熬之中，没有享受到一个患者应当享受到的基本权利，究其原因，盖出于当地有关领导和医务人员在观念上的落后。 二、对癌痛程度的评