危重症的相关治疗及管理——危重症患者优化抗菌治疗策略.docVIP

危重症的相关治疗及管理——危重症患者优化抗菌治疗策略 中国医师进修杂志2006年12月第29卷第12期内科版ChinJPost舯dMed,Deeember2006,Vol,12A?1? 危重症的相关治疗及管理 危重症患者优化抗茵治疗策略 田素飞陈佰义 在现代医学中,抗菌药物一直是治疗感染性疾 病的利器.但随着抗菌药物的大量使用,尤其是不 恰当的经验性用药,全球范围内耐药菌株的不断增 加导致感染持续时间延长,罹患率增加,住院时间延 长,医疗费用增加,病死率升高.抗菌治疗在考虑个 体患者治疗成功的同时,如何避免耐药性的产生及 增加是临床医生需要面对的日益严峻的课题.尤其 在ICU,患者往往合并多种重要器官功能不全或衰 竭,免疫状态低下,常发生多重耐药菌引起的复杂感 染,如何在有效抗菌治疗与防止耐药之间进行平衡, 即优化抗菌治疗成为一项新的挑战.以下将从抗菌 药物管理策略和抗菌治疗策略两个方面加以讨论. 一 ,抗菌药物管理策略 1.指南:遵循抗菌药物应用指南是临床医生改 善抗菌药物疗效,避免不必要使用抗菌药物的有效 手段.一些自动化的抗菌药物管理系统,应用计算 机平台,能够成功识别抗菌药物所致的不良反应,并 使不良反应发生率降至最低L】-2].指南还可以形成 革兰阳性球菌及阴性杆菌稳定的抗菌药物敏感模 式,以利于有效选择抗菌药物[33.以质量控制小组 为基础非自动化或部分自动化系统也可以发挥同样 效能.自动化和非自动化的抗菌药物应用指南 均有利于整体上减少抗菌药物的使用,限制抗菌药 物的不恰当使用,从而在某种程度上遏制了耐药性 的增加J.在遵循指南的前提下,医生做出临床决 策还需要结合患者的特点及临床经验等综合因素. 另外,即使成熟的指南也不一定被广泛接受,相比之 下,地方性指南更容易被接受和执行. 2.限制处方:已经证实限制使用某种或某类抗 菌药物作为一种策略有助于减少细菌耐药性,不良 反应以及费用.尤其在耐药菌感染暴发流行时 病科 作者单位:110000沈阳,中国医科大学附属第一医院感染性疾 - 专题辅导? 有效,如同时加强感染控制措施和对医生进行教育 则效果更为明显.限制使用的抗菌药物常为广谱抗 生素(如碳青霉烯类),快速出现耐药的药物(三代 头孢菌素)和容易出现毒性的药物(如氨基糖苷 类).在2O世纪8O年代晚期,希腊的医院中革兰阴 性细菌,特别是肠杆菌属,肺炎克雷白杆菌属,不动 杆菌属和铜绿假单胞菌呈现高水平耐药J.为此 医院采取一系列措施,加强医院卫生措施及医生教 育和实施抗菌药物管理策略,并限制抗菌药物特别 是广谱抗生素如亚胺培南,新喹诺酮,万古霉素,氨 曲南和三代头孢菌素的使用.结果同期整个欧洲耐 药性增加,希腊却取得良好控制. 到目前为止,由于方法学的问题,很难证明限制 处方是否能够从整体上控制细菌的耐药,限制使用 某种或某类抗菌药物是否能使其耐药性降低.但对 于非限制使用的药物,由于用药量增加则耐药性可 能增加.而且并非所有限制处方策略都能成功,有 些方案甚至造成整体费用的增加L8J. 3.抗菌药物轮换:是指在特定时期对一类患者 采用某种抗菌治疗方案,之后的一个时期里对于同 一 用药指征患者换用另一种治疗方案;用于轮换的 治疗方案至少是两种,并交替使用.抗菌药物轮换 的出发点:新治疗方案会有助于降低前一方案的耐 药性,恢复初始抗菌药物治疗价值,使之在将来的治 疗中更加有效,减少抗菌药物的选择性压力.抗菌 药物种类轮换被推荐作为减少耐药发生的潜在策 略J.Gerding等¨评价了Minneapolis退伍军人医 院lO年问进行的氨基糖苷类药物(阿米卡星和庆 大霉素)轮换治疗的效果.以12～51个月为轮换周 期.结果发现,当使用阿米卡星时庆大霉素耐药性 显着降低,但当再次快速增加使用庆大霉素时其耐 药性再次出现;在之后第二次轮换中庆大霉素使用 量逐渐增加,结果其耐药性没有增加.这项研究结 果表明,在某种情况下同类药物中的抗菌药物轮换 ? 2?中国医师进修杂志2,006年12月第29卷第12期内科版ChiJPI】st哪dMed. DecembeT2006.Vo1.29.N.,12A 可能是抑制耐药的有效策略.而从ICU建立以来, 这种策略更引起了研究者的关注.Gruson等¨u研 究发现,制订特定的抗菌药物使用方案可以降低呼 吸机相关肺炎(VAP)的发生率,这种方案包括指导 性抗菌药物轮换和限制头孢他啶及环丙沙星的使 用,而后者曾被广泛使用.抗菌药物选择是基于 ICU每个月所分离的病原菌及其药敏结果.临床医 生根据实时信息轮换使用抗菌药物以保证给予 患者使用更有效的药物.结果发现,VAP发生率降 低,主要由耐药革兰阴性菌如铜绿假单胞菌,洋葱伯 克霍尔德菌,嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌所 致的VAP次数减少. 4.抗