RICU病例讨论.ppt

既往史 2006年8月于人民医院诊断为间质性肺炎，应用激素（甲强龙）治疗后，血糖高于正常，应用胰岛素3年后，血糖恢复正常。 4个月前于301医院诊断为类风湿性关节炎，间断使用乐松等药物 4个月前出现左角膜溃疡，口腔溃疡合并张口困难。 体格检查 T：37.4度，R34次/分，BP110 /70mmHg 神清语明，消瘦体质，口腔多处溃疡，口唇发绀，双下肺闻及少许湿罗音，心率80次 /分，律齐，腹平软，双下肢无浮肿，无杵状指，小关节无红肿畸型。 相关检查 血常规：WBC14.6X10*9，N%71.7%，HGB113g/l. 生化：ALB:16.3g/l，PAB:0.07g/l，A:G0.3，CHOL1.92mmol/l,AST49U/L,CK46U/L,Ca1.85mmol/l,K3.5mmol/l.BNP220.HbAIc：6.8%. 血气分析:PH:7.35,PCO2:46mmHg,PO2:80mmHg,SO2%95% 血沉:58mm/h,CRP13.2mg/dl.RF337U/ML PCT：0.43 肿瘤标记物：SCC4.3ng/ml,CA153:48U/ML,CYFRA21-1:27.36ng/ml, CA125:48.47U/ML,NSE34.8ng/ml 蛋白电泳：IgG3430mg/dl,IgA627mg/dl,C3:51.2mg/dl,C4:9.9mg/dl 入院诊断 重症肺炎（细菌，病毒，真菌） I型呼吸衰竭 间质性肺炎 急性非淋巴细胞性白血病 骨髓移植术后，造血干细胞移植状态 类风湿性关节炎 低蛋白血症 角膜溃疡 RICUI治疗 呼吸支持：无创通气，CPAP，6cmH20,Fio2 60%。血气分析PH:7.35,PCO2:46mmHg，PO2:80mmHg,SO2%95% 经验性抗感染治疗：泰能0.5Q6H，拜莫乐0.4QD，科塞斯50 mg,QD,更昔洛韦0.25Q12H 营养支持：白蛋白20gQD，丙种球蛋白20g QD 激素：甲强龙160mgQD 积极完善病原学检查 用药情况 病原学 气管镜检查：各叶段支气管通畅，粘膜充血，未见明显水肿，未见出血点及新生物，右下叶管腔内可见少许黄白色脓性分泌物。行肺泡灌洗做相关检查 肺泡脱落细胞：查见上皮细胞，吞噬细胞及炎细胞，部分细胞呈乳头状排列，细胞可见异型性。 灌洗液GM：1.41.血GM:0.36. 灌洗液培养：近平滑念珠菌。涂片：G+球菌成对偶见。 细胞分类：中性67%，巨噬31%，淋巴2% 病原学 咽试子：EBDNA1.44X10^4，EBPCR（+） 咽试子：CMVPCR(-),CMVPP65(-)。血CMVIGM(+) G试验415，G试验〉1000 T SPOT:阴性 免疫相关检查 ANCA:阴性 免疫十一项：阴性。 抗核抗体：阳性（1：100），抗ds- DNA阴性 T细胞亚群：CD3与CD4双阳性细胞占11.9%，218个每微升，CD3与CD8双阳性细胞18.4%，334个每微升。 抗CCP235U/ML，阳性。血沉：31mm/h 调整治疗 呼吸支持:无创呼吸，ST模式，8IPAP,4EPAP,0.5 抗感染治疗：停卡泊芬净，改用伏立康唑，停泰能及拜莫乐，改用舒普深3.0,Q8H,加用万古霉素0.5Q12H 用药过程 CT 肺CT是9月22日，入院第12天，发现有纵隔气肿，停无创，改用储氧面罩。 病原学 复查G实验：阴性 血GM：阴性 痰培养：嗜麦芽（+） 出院前复查结果 痰培养：嗜麦芽（+） T细胞亚群恢复正常 CMVIgM：阴性。 EBDNA：3.05X10*3，EBPCR：阴性。 RF 300U/ML,ESR :20mm/h 思考问题 纵隔气肿加重且出现皮下气肿及气胸是否需要处置 纵隔气肿是怎么产生的，为什么停用无创通气后，仍然加重 本次急性肺内感染的病原学是什么 痰培养仍有嗜麦芽假单胞菌，是否为致病菌 类风湿疾病在本次疾病中扮演什么角色 抗宿主排异反应（GVHR）在本次疾病中扮演什么角色 2012年12月25日 2013年11月24日 谢谢 96 81 87 205 372 689 1620 1908 2956 1380 399 220 BNP 丙种球蛋白20g 丙种球蛋白20g 丙种球蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g +1280 +10 -590 -430 -690 -1190 -1320 -2670 -1120 -210 +960 +40 -300 累计出入量 +1270 +600 -160 +260 +500 +130 +1350 -1550 -910 -1190 +920 +340 -300 24小