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护理文件书写中存在问题原因分析与对策 齐鲁护理杂志2009年第l5卷第1I期 护理文件书写中存在问题原因分析与对策 凌云,杜敏,陆桂玉 (广西江滨医院广西南宁530021) 近年来,为进一步提高护理文件书写质量,减少因记录 缺陷引起的医疗纠纷,我们对护理文件书写质量及医嘱落实 情况进行检查.现就抽查中存在的问题原因分析与对策报告 如下. 1资料与方法 1.1一般资料2007年8月一2008年8月共检查660份病 历,其中无缺陷护理病历210份. 1.2检查方法按照广西壮族自治区医疗机构2003年4月 出版的《病历书写规范手册》的要求,并结合我院护理文件书 写要求进行病历检查.检查项目包括:体温单,医嘱单,一般 护理记录单,危重患者记录单,出入水量记录单,患者转科记 录单,手术护理记录单.除了卫生厅规定的几项护理文书外, 为了确保护理质量的提高,更好地指导护理工作和普及健康 教育,我院多年来一直沿用了人院基本资料,护理计划单及健 康教育计划单,并一同归档. 2结果 2.1护理文件书写缺陷构成被抽查护理病历中存在问题 450份,共998处.具体为:体温单201份,缺陷222处,构成 比22.24%;医嘱单68份,缺陷94处,构成比9.42%;护理记 录单360份,缺陷457处,构成比45.79%;入院基本资料85 份,缺陷112处,构成比11.22%;护理计划单50份,缺陷72 处,构成比7.2l%;健康教育计划单30份,缺陷4l处,构成比 4.11%. 2.2体温单存在问题情况被抽查护理病历中体温单存在 问题201份,共222处.具体为:眉栏填写错误2l份,缺陷29 处,构成比13.06%;无身高20份,缺陷20处,构成比9.01%; 无体重20份,缺陷30处,构成比13.51%;无大小便次数20 份,缺陷36处,构成比16.22%;患者外出未体现10份,缺陷5 处,构成比2.25%;物理降温后未体现10份,缺陷4处,构成 比1.80%;短绌脉无心率2O份,缺陷l6处,构成比7.21%;留 置导尿管及小便失禁患者小便次数填写不规范20份,缺陷32 处,构成比14.42%;无出入量总结20份,缺陷28处,构成比 l2.61%;新入院患者未连续记录3d体温2O份,缺陷l2处, 构成比5.41%;出入院时间顶格写20份,缺陷10处,构成比 4.50%. 2.3医嘱单存在问题情况被查护理病历中医嘱单存在问 题68份,共94处.具体为:护士签名潦草无法辨认lO份,缺 陷28处,构成比29.79%;护士未记录执行医嘱时间15份,缺 陷20处,构成比21.28%;护士超范围执业1O份,缺陷5处, 构成比5.32%;涂改20份,缺陷23处,构成比24.47%;护士 执行医嘱时间与医嘱不符13份,缺陷18处,构成比19.15%. 2.4护理记录单存在问题情况被查护理记录单存在问题 360份,共457处,转科护理记录单记录全面,未发现问题.护 ? 护士与法? 理记录单存在问题具体为:未及时书写47份,缺陷52处,构 成比11.38%;有涂改,刮痕30份,缺陷49处,构成比 10.72%;字迹潦草,超格43份,缺陷52处,构成比11.38%; 病情观察未突出专科特点33份,缺陷33处,构成比7.22%; 缺乏完整性,连续性27份,缺陷33处,构成比7.22%;医护记 录不一致22份,缺陷31处,构成比6.78%;护理记录失真36 份,缺陷37处,构成比8.10%;书写不规范34份,缺陷45处, 构成比9.85%;出入量不准确12份,缺陷22处,构成比 4.81%;记录不规范,未使用医学用语29份,缺陷51处,构成 比11.16%;观察病情不细致,记录不客观36份,缺陷39处, 构成比8.53%;手术护理记录单记录不全面11份,缺陷13 处,构成比2.84%. 2.5患者入院基本资料存在问题情况被查护理护理病历 中,患者人院基本资料存在问题85份,共112处.具体为:有 空项25份,缺陷32处,构成比28.57%;过敏史与医生记录不 一 致16份,缺陷19处,构成比16.96%;未按规范书写19份, 缺陷23处,构成比20.54%;无出院诊断,出院时间25份,缺 陷38处,构成比33.93%. 2.6护理计划单存在问题情况被查护理护理病历中,护理 计划单存在问题50份,共72处.具体为:未填诊断16份,缺 陷2l处,构成比29.17%;医护记录不一致15份,缺陷27处, 构成比37.50%;修改不及时,不能体现计划的连续性与动态 性l9份,缺陷24处,构成比33.33%; 2.7标准健康教育计划单存在问题情况被查护理病历中, 标准健康教育计划单存在问题30份,共41处.具体为:患者 未签名5份,缺陷11处,构成比26.83%;未能在24h内完成 18份