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影响压力支持通气有效使用的一些因素 ? 772?2006年11月第29卷第1l期ChinJTubercRespirDis,N!:!: 影响压力支持通气有效使用的一些因素 姜辉俞森洋 压力支持通气(PSV)模式是一种由患者触发,呼吸机按 设定的压力提供通气支持的一种模式,它有同步性好,保留 了患者自主呼吸的优点,是一种比较常用的机械通气模式. 但在临床应用中,有些患者表现出不能很好地耐受,出现人 机对抗,呼吸做功增加等现象.为了更好地使用这一模式, 有必要了解PSV模式运行时的一些特点. 一 ,PSV模式人机不同步现象的发生机制及其解决方法 我们将一个呼吸周期大体分为4个阶段,即吸气触发, 吸气维持,吸呼气转换以及呼气相.最容易出现人机不同步 现象的是吸气触发和吸呼气转换. 1.吸气触发:在此阶段,呼吸机不给予患者任何的压力 支持,完全依赖患者吸气肌主动收缩,在气道内产生负压或 气流来打开呼吸机吸气阀门.因此PSV模式压力水平高低 对吸气触发阶段的呼吸功没有直接影响.从患者吸气肌收 缩在气道内产生负压或气流,到吸气阀门完全开放,这段时 间延迟称作吸气触发延迟.如果吸气阀门始终不开放,则此 次吸气努力为无效触发.吸气触发延迟和无效触发在PSV 模式中是普遍存在的,如果吸气触发延迟时间过长或者无效 触发次数过多都会增加患者的吸气做功. 影响吸气触发延迟时间长短和无效触发次数的因素包 括:(1)吸气阀门固有的机械延迟:与各厂家不同产品的性 能有关,这无法通过改变呼吸机设置来消除.(2)吸气触发 阀门的类型:研究表明流量触发模式患者做功要比压力触发 模式小….流量触发所需负压一般要小于压力触发(前者 约3.74cmH2O,后者约4.48cmH2OJ,1cmH2O=0.098 kPa).流量触发延迟时间比压力触发少大约43%,吸气触 发努力大约减少62%….(3)触发灵敏度:设置低,患者吸 气努力小.但如果太低或者呼吸机管路中有积水,则会出现 误触发,引起患者不适.(4)存在内源性呼气末正压 (PEEPi):此时吸气触发要克服的是吸气阀门触发灵敏度+ PEEPi.(5)胸廓和肺阻力:呼气流速受限时,呼气终止在高 于静态平衡容积位.膈肌在这个位置工作收缩能力下降. 同时胸廓弹性回缩压方向向内(正常人在呼气结束时,胸廓 弹性回缩压方向向外),吸气时需克服向内的胸廓弹性回缩 压.(6)患者吸气努力程度:如果患者有呼吸肌疲劳,呼 吸肌力量下降,就不能触发呼吸机.但在某些患者发生无效 触发时其吸气努力程度并不低,相反做功甚至比成功触发还 大38%左右.产生这一现象的原因是:在无效触发发生前 作者单位:430070武汉,广州军区武汉总医院呼吸科(姜辉);解 放军总医院南楼呼吸科(俞森洋) . 综述. 的那次呼吸,吸气峰流速和潮气量都比较大,呼吸机充气时 间长,呼气时间短,呼气末肺弹性回缩压增加,PEEPi增大, 导致无效触发的发生. 减少无效触发措施包括:(1)选择合适压力支持(es)水 平.吸气压过低,虽然人机同步好,无效触发少,但患者吸气 努力增加,容易引起呼吸肌疲劳.如果吸气压过高,吸入潮 气量大,吸气时间长,呼气时间减少,在下一次吸气开始前肺 排空不足,无效触发增多J.(2)降低PEEPi水平.影响 PEEPi的因素包括患者呼吸力学,呼吸机的附加阻力(气管 插管,呼吸机管路及其附加装置)以及通气形式(呼吸机设 置和患者通气需求).在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由 于肺泡间隔破坏,小气道失去支撑,在呼气过程中发生动态 压缩,引起呼气流速受限,导致动态肺过度充气产生PEEPi. 设置的压力高,潮气量大,就会使吸气时间延长,呼气时间缩 短,呼气不充分,也会增加动态肺过度充气.有高通气需求 的患者,呼吸频率加快,会使呼气时间缩短,产生动态肺过度 充气.降低PEEPi的方法包括使用低水平PEEP.减少气道 阻力(更换较大内径的气管插管,使用支气管扩张药物,经常 吸引气管内分泌物).减少通气需求(减少碳水化合物摄 入,减少死腔以及降低焦虑,疼痛,发热).改变呼吸机设置 (降低压力支持水平,提高吸呼转换比值). 2.吸气维持:呼吸机只在吸气阀门开放后才给予压力支 持,因此吸气阀门触发类型对此阶段呼吸功影响不大….此 时主要问题是压力上升速度能否满足患者的需要.如果压 力上升速度低于患者需要,患者将动用更多吸气肌工作,使 吸气功增加J.Bonmarchand等发现在COPD患者中,压 力上升速度越慢,患者呼吸功越高.在限制性肺疾病以及急 性肺损伤(AL1)恢复期,同样观察到压力上升速度越快,呼 吸做功越小llo_.但另有研究认为最大压力上升速度并不 是最佳.Chiumello等发现最慢压力上升速度Au患者的 呼吸功最大,同时呼吸困难感也最明显,增大压力上