夏斌主任医师六腑咳证治探赜.doc

夏斌主任醫師六腑咳證治探賾 朱明剛 （重慶市合川區中醫院主任中醫師401519） 【關鍵詞】六腑咳辨治探析名醫經驗 夏斌主任中醫師是重慶市名老中醫，幼承家學，學驗俱豐，對《內經》、《金匱要略》研究頗深，運用經典理論診治疑難雜症有獨到見解。筆者侍診臨床，受益良多，茲就夏老六腑咳證治學術思想淺析如後，以饗讀者： 1 六腑咳的病位與傳變規律 六腑咳首見於《內經》，歷代醫家着墨不多，是一種涉及面廣，超越肺系的咳嗽病。就像《素問?咳論》所說：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。夏老早年著作《雅俗醫學?經典研究》認為：六腑咳成因雖多，然而仔細推敲，其病仍以腑臟表裏傳變引發為主。因此《素問?咳論》又說：「五臟之久咳，乃移於六腑。脾咳不已，則胃受之；……肝咳不已，則膽受之；……肺咳不已，則大腸受之；……心咳不已，則小腸受之；……腎咳不已，則膀胱受之；……久咳不已，則三焦受之」。 臟病傳腑，裏病傳表為六腑咳的基本傳變規律，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱是六腑咳的主要病變部位。疾病之所以傳變，一般受邪氣輕重、病體強弱、治療當否三種因素支配。邪盛正衰、病體虛弱、失治誤治，則病邪多有傳變；正勝邪退、病體未衰、治療及時得當，則疾病逐漸向愈。由於六腑咳是在五臟久咳不已的基礎上擴展而成，與一般臟病出腑，裏病出表為向愈迥異，乃邪盛正虛，病勢發展，邪氣轉向所致。因此六腑咳並非普通的咳嗽病，而是病情複雜、虛實相兼、多層次受累的咳嗽病。 2 六腑咳的診斷要點和病機 六腑咳是病因病理與機體組織相互作用的病變結果。不同的六腑咳，有不同的病因病理，其發生發展、臨床表現、轉歸預後也不盡相同。區別這些不同之處，就是在解讀六腑咳，就是在揭開六腑咳的一般規律。六腑咳與其他咳嗽一樣，病機中包含病因，病因中滲透病機，病因病機充填於證候。夏老指出，六腑咳與互為表裏的臟器病邪相襲有關，相應地會出現六腑病最具特徵性的證候要點，這些投射在病變之中的證候要點，就是六腑咳的審證線索和認定依據。 胃咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出」。胃居中焦，主腐熟水谷，以降為和，與脾互為表裏。倘若脾咳不愈，傳病於胃，導致胃失和降，肺胃氣逆，即可出現咳嗽嘔吐，嘔甚蛔蟲竄出之症。 膽咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「膽咳之狀，咳嘔膽汁」。膽附於肝，旁通胃腸，貯存排泄膽汁，與肝互為表裏。倘若肝咳不愈，傳病於膽，導致膽氣犯胃，膽肺氣逆，即可出現咳嘔膽汁之症。 大腸咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「大腸咳狀，咳而遺矢」。大腸上接小腸，下連肛門，傳化糟粕，與肺互為表裏。倘若肺咳不愈，傳病大腸，導致肺失肅降，大腸不約，即可出現咳嗽遺屎之症。 小腸咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失」。小腸由胃延續，受盛化物，分清泌濁，與心互為表裏。倘若心咳不愈，傳病小腸，導致肺失宣肅，清濁相混，即可出現咳嗽矢氣之症。 膀胱咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「膀胱咳狀，咳而遺溺」。膀胱貯尿排尿，職司氣化，約束小便，與腎互為表裏。倘若腎咳不愈，傳病膀胱，導致肺腎氣逆，膀胱不約，即可出現咳而遺尿之症。 三焦咳的證候要點如《素問?咳論》所說：「三焦咳狀，咳而腹滿，不欲飲食，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也」。三焦咳有別於其它六腑咳，不只由互為表裏的心包傳變而來，是六腑咳中病變甚繁，病程較長，病情頗重的一種咳嗽病證。三焦即上中下三焦的合稱，五臟六腑皆包裹其內。三焦經脈內屬臟腑，外絡肢節，主持諸氣，通行水道。在三焦包裹的臟腑中，脾胃居於中焦，主轉輸消化，是各臟腑受氣之源，為後天之本。病久不除，多可殃及脾胃。故久咳不愈，傳病三焦，影響三焦所屬臟腑與三焦經脈功能，特別是影響脾胃功能，導致肺氣不足，或肺氣上逆，脾胃虛弱，水濕內停，即可出現咳嗽氣喘，脘腹脹滿，不欲飲食，涕涎增多，面部浮腫之症。 3 六腑咳的治法方藥 咳嗽有易治者，有難治者。久咳不止傳病於腑的六腑咳，部分治療較為棘手。《素問?咳論》並未談及治療六腑咳的藥物，在運用五輸穴治療時，僅有「治臟者，治其俞；治腑者，治其合；浮腫者，治其經」的記載。夏老認為：六腑咳的發病規律是臟咳日久，循經移傳互為表裏之腑；臟病多虛，腑病多實；臟病以補為本，腑病以通為補。因此六腑咳病情總在虛實夾雜；病機不外臟病傳腑；治法宜予補虛瀉實；方藥當須重在調和。 《醫學心悟》用止嗽散隨證加味治療六腑咳，頗有見地。止咳散原為外感咳嗽，解表宣肺咳仍不止而設。功可止咳化痰，疏表宣肺。其方不寒不熱，溫潤和平，啟門驅賊，諸咳皆宜。夏老認為：胃咳的病機是脾咳傳胃，通降失常，肺胃氣逆；治宜調氣止咳，清膽和胃；當予止嗽散合二陳湯加烏梅、川楝、乾薑、黃連主之；膽咳的病機是肝咳傳膽，疏泄太過，膽肺犯胃；治宜調氣止咳，清膽和胃；當予止嗽散合小柴胡湯加杏仁、蘇子主之。大腸咳是肺咳