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万古霉素合理使用——文献阅读 隋洪飞 2013年5月 万古霉素合理使用 正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径： 正确的病人 说明书：MRSA及其它细菌所致的感染 对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用； 对肠球菌属的生长具有抑制作用； 革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌； 厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等 对青霉素过敏者 正确的病人 金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 长期使用抗G-菌作用的药物 院内感染金葡菌80%为MRSA 高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 化脓性感染 正确的病人 呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸 （英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺） 心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服） 中枢神经系统：脑膜炎（英国） 泌尿系感染：复杂尿路感染 妇科、生殖系统：？？？ 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 骨关节：骨髓炎、关节炎 正确的病人 不推荐： 轻中度艰难梭菌肠炎 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌 正确的病人 禁用： 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。 对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。 因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）； 哺乳期妇女 对于肾功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗 抗菌药物折点 抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐药的标准，指具体的MIC值； MIC =4mg/L 治疗失败率60% CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降至2mg/L FDA2008年认可 正确的用法用量 *重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以25-30mg/kg负荷剂量（1.75-2.1g）（IIIB） 肾功能损伤？ 并非为达到AUC/MIC400这一重点目标设计。 2011-专家共识 UCMC Crcl60ml/min，10-15mg/kg UCMC 间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（2g） TDM 不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA） TDM 血液动力学稳定：每周监测一次； 血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测，以预防出现药物毒性。IIIB TDM 给药途径 口服不吸收：125mg qid;500mg,qid 静脉滴注 脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达 606mg/L 输注顺序：PH3-5稳定 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性溶液等要分开输注 相互作用 万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲双胍； 万古霉素可使华法令作用增强45% 氨基糖苷类合用肾损伤14%-35% 安全监护——肾损伤 安全监护——耳毒性 不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关 当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。（IIIB） 与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为“密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜色为棕色，纯度为70%。1985年礼来将纯度提高到92-95%，相应的严重ADR随之下降。 万古霉素合理使用 为正确的病人，通过正确的途径，使用正确用法用量的万古霉素，保证安全有效。 参考文献 万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8） Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists（2009） vancomycin therapeutic guidelines:a summary of consensus recommendations from the infectious diseases society of america, the american society of health-system pharmacists, and