专家幻灯--感染规范诊疗思路.pptx

感染规范诊疗思路案例一“重拳猛击”还是“四两拨千斤”？患者男性，41岁，因受凉后发热、咳嗽、咳血入外院治疗6月25日，体温39.2℃，右下肺干湿性啰音，心率123次/分，频发房早查血气示：PH 7.52，PO2 70mmHg，PCO2 20.9mmHg血常规：PLT 107×109/L,WBC 16.13×109/L,NEUT% 90.9％超声心动图：全心扩大，左室壁运动幅度弥漫减低，肺动脉高压（中度），肺动脉增宽，二、三尖瓣大量返流，升主动脉稍宽，心包少量积液，左室假腱索，左室限制性舒张功能减退，左室收缩功能明显减低，EF28.9%胸部CT：双下肺炎症改变给予泰能0.5g q6h 抗感染、及速尿利尿，效果不佳，仍有发热，体温峰值39.5-39.3℃6月27日，患者呼吸窘迫加重，给予气管插管呼吸机辅助通气（IPPV模式：FIO2 45%，PEEP 9cmH2O，SPO2 93%），并予去甲肾上腺素0.5ug/kg/min维持血压在120/60mmHg左右；加用更昔洛韦、伏立康唑、莫西沙星联合抗感染6月29日，复查胸部CT评估肺部炎症较前加重、范围扩大6月30日，痰培养回报为铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌，停泰能，换用舒普深7月1日，体温升至39.9℃，加用泰能1.0g q8h及临时使用万古1.0 g一次 ，间断俯卧位每日4小时改善肺部症状，转入我院6-25首诊CT6-29插管后案例一7月2日，转入我院T:39.6℃ P:111次/分 R:15次/分 BP:111/59mmHg SpO2:93%（FiO2 70%，PEEP 10mmHg ）药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸。双中下肺可闻及明显湿啰音。心界大，心率111次/分，频发房早，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，四肢轻度水肿全血细胞分析:PLT 87×109/L,WBC 18.95×109/L,NEUT% 92.7％,HGB 130g/L凝血:PT 19.0s,INR 1.68,Fbg 4.81g/L,APTT 33.3s,D-Dimer 40.66mg/L FEU生化+心肌酶: Alb 27g/L, TBil 39.8μmol/L, DBil 26.5μmol/L, Na 152mmol/L, Urea 19.00mmol/L, Cr(E) 122μmol/L, CK 7032U/L, NT-proBNP 6469pg/ml, Myo 4235μg/L, AMY 369U/L, LIP 3306U/L, K 3.9mmol/L, ALT 43U/L, cTnI 0.573μg/L,CKMB-mass 0.6μg/LPCT 小于0.5ng/ml入院诊断： 重症肺炎 ARDSI型呼吸衰竭咯血原因待查高血压病（3级，极高危组）高血压性心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级（NHYA分级）睡眠暂停呼吸综合征案例一治疗经过：7-2 行纤支镜灌洗留取病原学检查，给予舒普深、莫西沙星、威凡、丽科伟的经验性联合抗感染方案；俯卧位16h qd加强痰液引流，入院后俩日负平衡约4000ml7-4 病原学结果回报：痰细菌涂片：G-杆菌，G实验阴性，真菌涂片：未见真菌及孢子。抗酸染色：阴性，墨汁染色：阴性。血军团菌IgG、IGM阳性。调整抗生素为莫西沙星+希舒美抗感染治疗7-4复查7-8 拔管前复查CT 胸片变化案例二（县医院案例）CRE是如何养成的？患者男，52岁，农民6-22因高处坠落神志不清1小时，后入院经头颅CT后行开颅血肿清除术。7-8入ICU。入院CT提示：创伤性蛛网膜下腔出血；脑挫伤伴血肿形成；创伤性脑梗塞；腹腔脏器破裂；中线硬膜下血肿；T11 L2椎体骨折6-24血红蛋白下降77g/L，胸部CT示肺挫伤、肋骨骨折，胸腔积液治疗经过：术后予头孢西丁抗感染，咳痰能力差，且痰多粘稠，6-24气管切开帮助排痰因感染控制不佳6-26换用哌拉西林他唑巴坦（国产）随后感染指标有所下降，但患者痰液无明显减少，双肺可闻湿性啰音7-6加用阿米卡星抗感染，患者痰多，肺部体征明显7-7超声引导下行行左侧胸腔闭式引流术7-12CT示右侧胸腔积液，再次行闭式引流，送检胸水7-14换用舒普深，此时痰培养回报肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、多重耐药ICU感染患者病死率高达60%，占ICU总医疗费用的40%1ICU患者感染发生率及病死率随着年龄的增加呈增加趋势2重症患者易合并感染感染患者死亡率及住院时间显著高于非感染患者ICU患者疾病严重程度及器官衰竭程度越高，患者的感染率越高Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310Vincent Jl. JAMA. 2009;302(21):23