ERCP的术中合和术后护理.ppt

ERCP术前准备和术后护理 肝胆外科 杨秋喜 主要内容 掌握ERCP的概念 熟悉ERCP的适应症 掌握ERCP的术前准备 了解ERCP的操作方法 掌握ERCP术后并发症的观察及护理 ERCP 的概念 内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。 ERCP的适应症 病人准备1 右手建立一条静脉通道 病人准备2 术前常规用咪唑安定、654-2针、度冷丁 病人准备3 指导患者禁食8小时，禁水4小时 病人准备4 指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。 器械准备1 ? 内镜选择 诊断性 ─活检孔道3.2 mm 治疗性 ─活检孔道4.2 mm 器械准备2 ? 附件选择 造影导管（有标志） 引导钢丝 乳头切开刀（拉式、针状） 气囊导管 ERCP操作步骤一 病人体位：左侧卧位→俯卧位 ERCP操作步骤二 细心通过贲门 ERCP操作步骤三 仔细检查胃各部分 ERCP操作步骤四 通过幽门进入十二指肠球部 ERCP操作步骤五 内镜顺钟向转位→拉直内镜→十二指肠降段 ERCP操作步骤六 内镜拉直 门齿60 cm标志 X线显示倒“ 7 ”字形 ERCP操作步骤七 沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影 ERCP操作步骤八 选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管 ERCP操作步骤九 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 胆管造影困难怎么办？ 方法⑴ 乳头切开刀造影─调整方向 胆管造影困难怎么办？ 方法⑵ 导丝引导下插管─胆管末端狭小 胆管造影困难怎么办？ 方法⑶ 针状切开刀→precut ─乳头部结石嵌顿 胆管造影困难怎么办？ 方法⑷ 乳头切开刀─乳头部结石嵌顿 正确判断取石的可行性 ? 最佳适应症 胆总管结石≤1.5 cm 圆形、单个 胆管扩张明显 不需用碎石器（BML） ? 可试取的结石 ≤2.5 cm 圆形、单个 胆管扩张明显 需用碎石器（BML） ? 取石有困难 肝内外胆管多发结石 结石 2.5 cm 方形、锥形、硬币状结石 胆管下端狭窄或形长锥形 切开或扩张乳头括约肌 浅插入 轻拉弓 短距离、逐步切 避免“拉链式”操作 乳头切开大小 ? 据胆管扩张、结石大小、形状而定 不超过乳头上方缠头皱壁 容易通过刀弓 乳头部嵌顿结石 拉式刀直接切开 针状刀─ precut 乳头括约肌气囊扩张 成形气囊 适应于：结石≤10 mm 胆管下端无狭窄 取石操作? ≤10 mm结石─网篮 取石操作? ≥15 mm结石─ BML（碎石器） ↓ 网篮取石 取石操作? 网篮取石 ↓ 发生嵌顿 ↓ 体外碎石器碎石 取石操作? 气囊导管取残碎石 ↓ 气囊阻塞造影 判断是否取净 取石操作? 分次取石─应ENBD 取石失败─应ENBD （有结石残留） 术后并发症 急性胆管炎 穿孔 急性胰腺炎 出血 造影剂反应 术后低血糖 腹泻 急性胰腺炎的观察与护理 术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后 24h 以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏单位。 急性胰腺炎的观察与护理 处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。 出血的观察与护理 多发生 于 EST 术后，最 多见 于 术 后 24 h 内，往往由于创面渗血所致，但术后 48 ～ 72 h 仍有少数患者可发生。表现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。 出血的观察与护理 处理： 术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射1∶10000肾上腺素高渗盐水。 术后迟发性出血应视病情给予禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。 穿孔的观察与护理 穿孔为 ERCP 最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能不明显。 护理: ( 1) 术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔; ( 2) 禁食水，胃肠减压，抗感染治疗