课件：缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南.pptVIP

特异性治疗 推荐意见： ⑴对大多数急性缺血性脑卒中者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。 ⑵关于少数特殊患者的抗凝，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。 ⑶特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。 * 特异性治疗 降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 ⑴ 降纤酶： 2000年临床试验示：国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/l以下时增加了出血倾向。 2005年：在发病12h内用药，治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度升高，颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。 ⑵ 巴曲酶：治疗急性期脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。 ⑶安可洛酶：结果不一。 * 特异性治疗 推荐意见： 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用（II级推荐，B级证据）。 * 特异性治疗 扩容： 对一般缺血性脑卒中，目前无充分RCT支持升压可改善预后。Cochrane示：脑卒中后早期血液稀释有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局无显著影响。 推荐意见： ⑴对一般缺血性脑卒中，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）。 ⑵对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（III级推荐，C级证据）。 * 扩张血管： 对一般患者，不推荐（II级推荐，B级证据）。 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。 特异性治疗 * 特异性治疗 神经保护 理论上，神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要有：钙拮抗剂，兴奋性氨基酸拮抗剂，神经节苷脂和NXY-059。 依达拉奉（一种抗氧化剂和自由基清除剂，多项试验提示其能改善急性脑梗死的功能结局并安全）胞二磷胆碱（细胞膜稳定剂）毗拉西坦 推荐意见: 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐, B 级证据)。 其他 丁基苯肽：国内多项研究示其有效，安全性好。 人尿激肽原酶（尤瑞克林）：国内多项研究示其有效，安全性好。 高压氧和亚低温：待进一步试验。 * 中医中药 中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。1项系统评价共纳入191项临床试验, 涉及21 种中成药共189 项临床试验( 19 180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损, 值得进一步开展高质量研究予以证实。 针刺： 目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验, 但研究质量参差不齐, 结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者), Meta分析显示, 与对照组相比, 针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低, 差异达统计学意义的临界值(P = 0. 05) , 神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。 推荐意见: 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT 进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺( Ⅱ级推荐, B 级证据) 或中成药治疗( Ⅲ 级推荐, C 级证据)。 特异性治疗 * 急性期并发症处理 脑水肿与颅内压增高 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度屈曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，C级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据），必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐，B级证据） 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据） 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（III级推荐，C级证据） * 急性期并发症处理 出血转化 脑梗死出血转化发生率为8.5-30%，其中有症状的为1.5-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 研究显示无症状性出血转化的预后与出血转化相比差异并无统计学意义。缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓（抗凝和抗血小板）药物的高质量证据。目前对无症状性出血转化尚无特殊治疗建议。 推荐意见： 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出现处理参见脑出血指南 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10d