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档案编号： 职业健康监护档案表 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 电 话 建档日期 一、个人基本资料 姓名 性别 民族 身份证 家庭住址 出生地 所在车间 岗位工种 工龄 文化程度 填表日期 现接触职业病危害因素 二、既往史 既往病史 既往职业病 诊断情况 病名 诊断日期 诊断单位 是否治愈 三、职业史和职业病危害因素接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业危害种类 防护措施 职业健康检查情况表 上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 离 岗 时 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 教育培训情况表 培训日期 培训内容 培训机构 作业场所职业病危害因素检测情况表 作业场所 名 称 检测日期 检测结论 检测机构 复测 日期 复测结论 复测 机构 注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。 职业病诊疗情况 诊断时间 从事工种 诊断结论 诊断单位 治疗情况 职业健康检查结果及处理情况 体检时间 从事工种 体检结果 处理情况 体检单位 注：附历年职业健康体检表及相关处理资料。 四、职业病诊疗等相关资料 注：附历年职业病诊断治疗及相关处理资料 2